放射肿瘤学/前列腺/局限性前列腺癌

局限性前列腺癌

定义

• 历史上，临床局限性前列腺癌主要由分期确定。T1-T2期的患者可以选择密切观察、手术或放射治疗。T3-T4期的患者不被认为是手术候选者
  • 局限性：T1-T2
  • 局部晚期：T3-T4
• 最近，泌尿外科医生开始使用机器人手术治疗一些T3a期的患者。此外，NCCN（www.nccn.org）风险分层将T3a期的患者归类为局限性疾病
  • 低危：T1-T2a且PSA<10和GS 2-6
  • 中危：T2b-T2c或PSA 10-20或GS 7
  • 高危：T3a或PSA>20或GS 8-10
  • 局部晚期：T3b-T4

前瞻性比较

• 没有结论性的随机对照试验比较三种主要治疗方式（EBRT、永久性近距离放射治疗、根治性前列腺切除术）
• 过去曾进行过一些失败的试验，但最近PIVOT试验和ProtecT试验都完成了入组。START试验正在进行中

• 另请参见
  • 放射肿瘤学/前列腺/前列腺切除术#前列腺切除术与放疗

随机试验	日期	组别1	组别2	组别3	状态（2009）
NCIC START	2007-	AS	RP或RT		正在入组
UK ProtecT	2001-2008	AS	RP	RT	已发表
ACOSOG SPIRIT	2000-2004	RP	近距离放射治疗		失败
卡尔加里	1997-2003	RT	冷冻治疗		已发表
西安大略	1990年代 - 2000年代	RT	冷冻治疗		已发表
NCI PIVOT	1994-2002	WW	RP		已发表
斯堪的纳维亚SPCG-10	1990年代	RP	RT		失败
英国克里斯蒂医院	1990年代	RP	RT		失败
英国MRC PR06	1994-1996	WW	RP	RT	失败
斯堪的纳维亚SPCG-7	1989-2002	ADT	RT		已发表
斯堪的纳维亚SPCG-4	1989-1999	WW	RP		已发表
日本	1989-1993	RP	RT		已发表
SWOG 8890	1980年代	RP	RT		失败
美国泌尿肿瘤学组	1970年代	RP	RT		已发表
VACURG	1967-1975	WW	RP		已发表

系统评价

• 意大利；2014（1965-2007）PMID 24589471 -- "高危前列腺癌的根治性前列腺切除术或放射治疗：系统评价和荟萃分析。"（Petrelli F，Clin Genitourin Cancer. 2014 Aug;12(4):215-224。）
  • 荟萃分析；高危患者，接受RT治疗与RP治疗（伴或不伴ADT），无近距离放射治疗。17项研究（16项回顾性研究，1项随机对照研究）；13,704名患者。
  • RP与OS（OR 0.51）、PCSM（OR 0.56）和非PCSM（OR 0.53）改善相关。bRFS与RT类似。
  • 结论："总体和癌症特异性死亡率似乎在局限性高危PC患者中，接受RP治疗比接受RT治疗更佳。与RT相比，手术还与非PCSM风险降低50%相关。"

• 阿姆斯特丹；2009（1980-2007）PMID 19748692 -- "三种放射治疗方式在治疗前列腺癌的生化控制和总体生存率方面的比较：系统评价。"（Pieters BR，Radiother Oncol. 2009 Nov;93(2):168-73. Epub 2009 Sep 11。）
  • 系统评价；EBRT与EBRT+种子近距离放射治疗与EBRT+HDR。40项研究。
  • 结果：生化复发的HR，EBRT 1.40与EB+种子1.37与EB+HDR 1.0（SS）；OS的HR，EBRT 1.5与EB+种子2.33与EB+HDR 1.0（SS）
  • 结论：伴有HDR增强的EBRT能获得更优的生化控制和总体生存率

• 明尼苏达州；2008PMID 18252677 -- "系统评价：临床局限性前列腺癌治疗的比较有效性和危害。"（Wilt TJ，Ann Intern Med. 2008 Feb 4 [Epub ahead of print]）
  • 评价了18项RCT和473项观察性研究
  • 结论：由于证据的局限性，难以评估比较有效性和危害

• 卡罗林斯卡；2004PMID 15303499 -- "前列腺癌放射治疗效果的系统性概述。"（Nilsson S，Acta Oncol. 2004;43(4):316-81。）
  • 30项RCT、55项前瞻性研究、210项回顾性研究。共计152,614名患者
  • 结论：缺乏比较手术与EBRT或近距离放射治疗的随机对照研究。随着预后指标（T分期、PSA、GS）的出现，可以在没有随机对照试验的情况下进行治疗方式之间的比较，并得出一些结论

• 多伦多；2004PMID 15003149 -- "局限性前列腺癌随机对照试验的系统评价。"（Alibhai SM，Can J Urol. 2004 Feb;11(1):2110-7。）
  • 识别出9篇涉及4项RCT的出版物（RP与WW比较x2，RP与EBRT比较x2）
  • 结论：需要更多随机对照试验

• 俄勒冈州；1993PMID 8487449 -- "临床局限性前列腺癌的替代治疗策略的决策分析。前列腺患者结果研究小组。"（Fleming C，JAMA. 1993 May 26;269(20):2650-8。）
  • 利用文献回顾和医疗保险索赔数据进行的关于RP、EBRT或WW的决策分析
  • 结果：在分化良好的肿瘤中，治疗最多只能在QALY方面提供有限的益处，并可能造成伤害。在中度/分化不良的肿瘤中，年龄为60-65岁，RP或EBRT可能比WW更有益，但通常<1 QALY。在年龄>70岁的患者中，治疗通常是有害的
  • 结论：RP和EBRT可能使某些群体受益，然而，在大多数情况下，潜在的益处很小，治疗的选择对患者的偏好很敏感

观察与根治性前列腺切除术

请参见自然史页面

• VA/NCI/AHRQ合作研究计划#407（PIVOT）（1994-2002）--根治性前列腺切除术与观察
  • 随机。731 名男性。 clinicaltrials.gov 条目
  • 2017 PMID 28700844 -- “前列腺癌早期治疗：根治性前列腺切除术与观察的随访。”（Wilt TJ, N Engl J Med. 2017 Jul 13;377(2):132-142.）
    • 中位随访时间为 12.7 年。死亡率分别为 61.3%（手术组）和 66.8%（观察组）（p=0.06）。前列腺癌相关死亡率分别为 7.4% 和 11.4%（p=0.06）。
    • 疾病进展率分别为 40.9% 和 68.4%。大多数进展为局部；区域性进展率分别为 9.1% 和 14.2%；远处转移率分别为 10.2% 和 14.7%。疾病进展治疗率分别为 33.5% 和 59.7%。观察组的最终治疗率为 20.4%。雄激素剥夺治疗的应用率分别为 21.7% 和 44.4%。
    • 结论：对近 20 年的局部前列腺癌患者随访研究表明，与观察相比，手术与全因死亡率或前列腺癌死亡率的显著降低无关。与观察相比，手术与更高的不良事件发生率相关，但与更低的前列腺癌进展治疗率相关，主要是针对无症状的、局部的或生化进展的患者。
  • 2012 PMID 22808955 -- “局部前列腺癌的根治性前列腺切除术与观察” （Wilt TJ, N Engl J Med. 2012 Jul 19;367(3):203-13）
    • 中位随访时间为 10.0 年，364 名患者中 171 名（47.0%）接受根治性前列腺切除术的患者死亡，而 367 名接受观察的患者中 183 名（49.9%）死亡，无显著差异。对于 PSA 值大于 10 ng/ml 的患者，根治性前列腺切除术与全因死亡率的降低相关（SS）。手术后 30 天内发生的不良事件占患者的 21.4%，包括 1 例死亡。
  • 2009 PMID 18783735 -- “前列腺癌干预与观察试验：美国退伍军人事务部/美国国家癌症研究所/美国医疗保健研究与质量局合作研究计划 #407（PIVOT）：比较根治性前列腺切除术和对临床局限性前列腺癌患者的积极观察的随机对照试验的设计和基线结果。” （Wilt TJ, Contemp Clin Trials. 2009 Jan;30(1):81-7. Epub 2008 Aug 23.）
    • 研究概述。筛查了 13,022 名男性；5,023 名男性符合纳入标准；731 名男性同意参与并被随机分组。
    • 描述：平均年龄为 67 岁。中位 PSA 为 7.8 ng/ml。低风险组占 43%，中风险组占 36%，高风险组占 20%。主要通过 PSA 升高检测。
    • 结论：人口多样性代表美国被诊断患有前列腺癌的男性。
  • 1994 PMID 7523736 -- “前列腺癌干预与观察试验：比较根治性前列腺切除术和对临床局限性前列腺癌患者的期待性管理的随机试验” （Wilt TJ, J Urol. 1994 Nov;152(5 Pt 2):1910-4.）
    • 试验描述

• 斯堪的纳维亚 SPCG-4（1989-99） - 前列腺切除术与积极观察
  • 随机。695 名男性，早期前列腺癌（T1-T2），经活检证实。无辅助治疗。如果出现有症状的局部进展，则进行睾丸切除术或 GnRH 模拟物的治疗。临床随访包括 PSA 和体检。死亡原因评分为前列腺癌（如果出现进展性远处转移）或其他原因。75% 的患者患有 T2 肿瘤。
  • 11 年；2008 PMID 18695132 -- “局部前列腺癌的根治性前列腺切除术与积极观察：斯堪的纳维亚前列腺癌组 4 项随机试验。”（Bill-Axelson A, J Natl Cancer Inst. 2008 Aug 20;100(16):1144-54. Epub 2008 Aug 11.）中位随访时间为 10.8 年（3 周 - 17.2 年）
    • 结果：12 年前列腺癌死亡率分别为 12%（手术组）和 18%（观察组）（SS）；12 年远处转移率分别为 19% 和 26%（SS）。对于手术组，如果存在 ECE+，前列腺癌死亡率比不存在 ECE 的患者高 14 倍。
    • 结论：RP 可降低前列腺癌死亡率，手术后 10 年以上，获益不再显著增加。
  • 中位随访时间为 12.8 年；2011 PMID 21542742 -- “局部前列腺癌的根治性前列腺切除术与积极观察：斯堪的纳维亚前列腺癌组 4 项随机试验。”（N Engl J Med. 2011 May 5;364(18):1708-17）中位随访时间为 12.8 年
    • 结果：12 年死亡率分别为 48%（手术组）和 57%（观察组）（SS）；生存获益仅限于年龄 <65 岁的患者；前列腺癌死亡率是无包膜外肿瘤生长的患者的 7 倍 -
    • 结论：RP 可降低死亡率。
• VACURG（1967-1975）-- 前列腺切除术与积极观察
  • 随机。111/142 名患者，前列腺癌 Tis-T2，无可触及肿瘤，随机分组前无盆腔分期。组 1）根治性前列腺切除术与组 2）安慰剂
  • 1988 PMID 3187435 -- “局限性前列腺癌的治疗。根治性前列腺切除术与安慰剂。15 年随访。” （Madsen PO, Scand J Urol Nephrol Suppl. 1988;110:95-100.）
    • 结果
      • I 期：RP 的 5 年 OS 为 87%，安慰剂组为 67%，10 年分别为 48% 和 43%，15 年分别为 23% 和 13%。
      • II 期：RP 的 5 年 OS 为 92%，安慰剂组为 90%，10 年分别为 37% 和 55%，15 年分别为 17% 和 20%。
    • 结论：累积生存率无显著差异，无论是按分期还是总体而言。

积极观察与根治性干预

请参见自然史页面

• 针对根治性治疗的监测治疗 (START) -- 根治性干预（RP 或 RT）与积极观察
  • 另请参阅：积极观察
  • 已终止。2013 年 1 月 10 日（未达到招募目标）随机分组。 [1]。由 NCIC 协调，在加拿大、美国和英国招募。

• 前列腺癌检测与治疗 (ProtecT) -- 手术与 RT 与积极观察
  • 随机分组，嵌套设计。首先要求患者随机分组到 3 组试验（手术组、RT 组和积极观察组），如果拒绝，则要求患者随机分组到 2 组试验（手术组和 RT 组）。
  • 积极观察：如果 PSA 在一年内增加 50%，则考虑进行最终治疗。RT：新辅助激素治疗 3-6 个月，74 Gy。手术：允许术后 RT。
  • 2016 PMID 27626136 -- “局部前列腺癌监测、手术或放射治疗后的 10 年结局。”（Hamdy FC, N Engl J Med. 2016 Oct 13;375(15):1415-1424.）
    • 前列腺癌相关死亡率和总体死亡率无差异。AS 组的远处转移率和疾病进展率高于手术组或 RT 组。
    • AS：54.8% 的患者接受了根治性干预（其中 1/4 在 9 个月内接受）。
    • RP：391 名患者中有 18 名（4.6%）出现原发性治疗失败，包括 9 名患者在 3 个月时 PSA 可检测到，9 名患者接受了辅助 RT。
    • RT：14% 的患者出现 PSA 失败（最低值+2）
    • 临床进展（转移性疾病、T3 或 T4、长期 ADT、梗阻、需要导管）：每 10 年分别为 22.9%（AS）、8.9%（RP）和 9.0%（RT）。[即每 1000 人年 22.9 人 = 每 10 年 22.9% 的男性]
    • 结论：在中位随访时间为 10 年时，无论分配的治疗方案如何，前列腺癌特异性死亡率均较低，各组之间无显著差异。手术和放射治疗与疾病进展和远处转移的发生率降低相关，而积极监测则不然。
  • 2002 PMID 12364308 -- “质量改进报告：通过将定性研究嵌入随机试验来改进随机试验的设计和实施：ProtecT（前列腺癌检测与治疗）研究。评论：向患者提供无偏见的信息可能很困难。” （Donovan J, BMJ. 2002 Oct 5;325(7367):766-70.）
    • 经验教训。在进行调整后，所有治疗方案均变得可接受，三组试验成为首选设计，随机分组率从 40% 上升到 70%。
    • 结论：将试验嵌入定性研究中提高了招募率。

手术与 RT

• CaPSURE -- 根治性前列腺切除术与 RT 与激素治疗
  • 前瞻性、非随机分组。7538 名患者。患者接受统一随访。
  • 2010 PMID 20690197 -- “局部前列腺癌原发性手术、放射治疗或雄激素剥夺治疗后的比较风险调整死亡率结局。”（Cooperberg MR, Cancer. 2010 Aug 5. [Epub ahead of print]）
    • 与前列腺切除术相比，RT 和 ADT 的癌症特异性死亡率风险比分别为 2.21 和 3.22。RP 和 RT 之间的绝对差异对于低风险前列腺癌来说很小，但对于中风险和高风险疾病来说会增加。

• ACOSOG Z0070 (SPIRIT) (2002-2004) -- 根治性前列腺切除术与近距离放射治疗
  • 随机分组，北美，患者患有 T1c 或 T2a N0 M0 前列腺癌。由于未达到招募目标，该研究于 2004 年永久关闭。 由于未达到招募目标。56 名患者被随机分组。
  • Princess Margaret；2006 PMID 16943531 -- “多学科患者教育会议对一项困难临床试验的招募的影响：多伦多对根治性前列腺切除术与间质放射治疗干预试验的经验。” （Wallace K, J Clin Oncol. 2006 Sep 1;24(25):4158-62.）
    • 描述了多学科教育会议的开发和成功。
    • 结论：了解治疗方案的男性更有可能同意随机分组。
  • 2011；HRQOL（Princess Margaret） PMID 21149658 -- “SPIRIT 手术治疗与间质放射治疗干预试验 5 年后健康相关生活质量的比较。” （Crook JM, J Clin Oncol. 2011 Feb 1;29(4):362-8.）
    • 在玛格丽特公主医院，有 190 名符合试验条件的男性参加了试验。34 人同意随机分组，62 人选择 RP，94 人选择 BT。在治疗后 5 年，对 HRQOL 进行了评估。
    • 在 168 名回应者中，102 人接受了 BT，66 人接受了 RP。接受 BT 治疗的男性在泌尿和性功能评分以及患者满意度方面表现更好；在肠道或激素评分方面没有差异。
    • 结论：BT 在泌尿和性功能领域以及患者满意度方面具有优势。（注意：只有 19% 是随机分组的；其他人是自愿选择的）。

• 斯堪的纳维亚 SPCG-10 -- 随机分组 RT 与前列腺切除术
  • 试验已中止

• 多中心；2008 年（2003-2006 年） - 根治性前列腺切除术、近距离放射治疗或 EBRT。
  • 前瞻性、非随机分组。1201 名患者。多中心，9 家医院。接受 RP、BT、EBRT 治疗，+/- 激素。从治疗开始后的 2-24 个月对结果进行调查。
  • 2008 年 PMID 18354103 -- “前列腺癌幸存者的生活质量和对结果的满意度”。（Sanda MG, N Engl J Med. 2008 年 3 月 20 日；358(12):1250-61。）-- 中位随访 30 个月
    • 勃起功能障碍：44%（RP）、22%（EBRT）、13%（BT）的患者对勃起功能障碍感到困扰。
    • 泌尿系统：18%（BT）、11%（EBRT）、7%（RP）的患者出现中度或更严重的困扰。EBRT：在 12 个月时症状消退，在 24 个月时症状改善。RP：失禁在 2 个月时最严重，然后大多数患者症状改善；泌尿系统的刺激性和梗阻性症状改善。BT：与基线相比，刺激性、梗阻性和失禁症状加重；1-2 年后失禁率为 4-6%。前列腺体积大以及激素治疗会加重 EBRT 或 BT 后的泌尿系统刺激。
    • 胃肠道：在 1 年时，9% 的患者（BT 或 EBRT）出现令人困扰的症状。RP 患者没有症状。BT 和 EBRT 患者在治疗后早期出现胃肠道生活质量下降，持续 1 年或更长时间。

• 英国克里斯蒂医院 -- 根治性前列腺切除术与根治性 RT
  • 随机分组。T1b-T2bN0 期的患者，GS <=7，PSA <20。试验因招募人数不足而关闭并改为患者偏好研究。
  • 1999 年 PMID 10356027 -- “很少有前列腺癌患者愿意接受治疗的随机分组。”（O'Reilly P, BMJ. 1999 年 6 月 5 日；318(7197):1556。）
    • 给编辑的信。20 名患者接受了 12 个月的评估，但只有一名患者同意随机分组。
  • 2000 年 摘要 -- “早期前列腺癌根治性前列腺切除术与放疗随机分组试验”（Livessey JE, Clin Oncol. 2000；12:63）
    • 41 名患者接受了咨询，只有一名患者同意随机分组。其余患者选择了手术（55%）、RT（42%）或积极观察（3%）。
  • 2002 年 PMID 12133061 -- “早期前列腺癌治疗方案比较的患者偏好研究的初步报告。”（西北泌尿肿瘤研究小组，BJU Int. 2002 年 8 月；90(3):253-6。）
    • 前瞻性。招募了 196 名患者（手术 41%、适形 RT 41%、近距离放射治疗 15%、积极观察 #）。各组患者特征相似。
    • 结论：用这种研究设计应该可以回答潜在的问题。

• MRC PR06（1994-1996 年） -- 根治性前列腺切除术与 RT 与积极观察
  • 随机分组。试验因招募人数不足而提前结束。目标 1800 人，实际招募了 35 人。
  • 2004 年 PMID 15610132 -- “早期局限性前列腺癌三种治疗方法的随机对照试验提前结束：MRC PR06 试验。”（PR06 合作研究者，BJU Int. 2004 年 12 月；94(9):1400-1。）

• 日本局部晚期前列腺癌研究小组（1989-1993 年） -- RP 与 EBRT
  • 随机分组。95 名患者。T2b-T3N0M0。第一组）根治性前列腺切除术 + 盆腔淋巴结清扫 + 内分泌治疗与第二组）盆腔 RT 40-50 Gy + 前列腺 20 Gy 加量 + 内分泌治疗。在主要治疗前 8 周开始使用 DES 进行激素治疗，然后无限期继续（LHRH 激动剂 +/- 抗雄激素，或雌激素）。
  • 2006 年 PMID 17082219 — “局部晚期前列腺癌根治性前列腺切除术加内分泌治疗与外束放射治疗加内分泌治疗的随机对照试验：中位随访 102 个月的结果。”（Akakura K 等，Jpn J Clin Oncol. 2006 年 12 月；36(12):789-93。）中位随访 8.5 年
    • 结果：10 年 bPFS RP 76% 与 RT 71%（NS）；cPFS 83% 与 66%（p=0.06）；DSS 86% 与 77%（SS）；OS 68% 与 61%（NS）。
    • 毒性：手术组失禁更严重；几乎所有患者都因 ADT 而出现勃起功能障碍。
    • 结论：对于局部晚期患者，RP 或 EBRT 都显示出良好的治疗效果。手术组的 DSS 更好。RT 剂量 60-70 Gy 可能不足够。
  • 评论：RT 剂量低。研究规模小。

• SWOG 8890 -- 随机分组 RT 与前列腺切除术
  • 随机分组。A2 期和 B 期。目标 1128 名患者。研究因招募人数不足而关闭（参考 PMID 7754277，PMID 16018945）。

• 泌尿肿瘤研究小组 -- 根治性手术与放射治疗
  • 随机分组。97 名患者。cT1-2N0M0。第一组）根治性前列腺切除术与第二组）兆伏级 RT（使用 Co-60 或贝塔加速器）对盆腔区域进行 45-50 Gy 照射 + 前列腺 20 Gy 加量照射。主要结果为通过前列腺酸性磷酸酶、骨扫描和/或盆腔淋巴结清扫来判断转移性疾病的发展。
  • 1982 年 PMID 6811766 -- “前列腺腺癌的根治性手术与放射治疗。”（Paulson DF, J Urol. 1982 年 9 月；128(3):502-4。）
    • 结果：转移性疾病的实际发生率 RP 8% 与 RT 31%（SS）。
    • 结论：根治性手术比 RT 更有效。
  • 1988 年 PMID 3360648 -- “关于泌尿肿瘤研究小组关于前列腺腺癌的根治性手术与放射治疗的报告的更多内容。”（Hanks GE, Int J Radiat Oncol Biol Phys。）
  • 批评：样本量小，随机分组存在偏差（健康状况、年龄、淋巴结评估存在不平衡），RT 结果比平时更差。结果从未被广泛接受。

RT 与冷冻治疗

• 加拿大卡尔加里大学（1997-2003 年） -- EBRT 与冷冻治疗
  • 随机分组。试验因患者招募速度放缓而提前结束。244 名患者（计划招募 240 名），局限性前列腺癌（T2-T3N0，PSA <=20 ng/ml，体积 <=60 ml），如果 GS 8+ 则进行 PLND。排除临床体积较大的患者。新辅助 ADT 3 或 6 个月。第一组）EBRT（中位剂量 68 Gy，最大剂量 73.5 Gy），使用 4F 盒进行照射与第二组）冷冻消融，使用氩气/氦气进行 2 次冻融循环。早期冷冻治疗失败（6 个月内）不计入方案失败，并进行挽救性冷冻治疗。对生活质量进行评估。主要终点为 3 年的失败率。
  • 2009 年 PMID 19937954 -- “局限性前列腺癌患者外束放射治疗与冷冻消融的随机对照试验”（Donnelly BJ, Cancer. 2010 年，提前在线发表）存活患者的中位随访 8.3 年
    • 结果：3 年失败率（使用谷值 +2）冷冻治疗 17% 与 EBRT 13%（NS）；5 年失败率 25% 与 25%（NS）；7 年失败率 27% 与 32%（NS）；5 年 DSS 96% 与 96%（NS）；5 年 OS 90% 与 88%（NS）。活检阳性冷冻治疗 8% 与 EBRT 29%。
    • 毒性：胃肠道 3-4 级冷冻治疗 3% 与 EBRT 7%；泌尿生殖系统 3-4 级冷冻治疗 9% 与 EBRT 6%；性交 4% 与 26%。
    • 结论：基本上没有区别，但随着长期随访，趋势有利于冷冻治疗。
  • 2009 年 PMID 19691092 -- “局限性前列腺癌患者外束放射治疗与冷冻消融的随机对照试验：生活质量结果。”（Robinson JW, Cancer. 2009 年 10 月 15 日；115(20):4695-704。）
    • 结果：冷冻治疗更易出现急性泌尿生殖系统功能障碍（SS），晚期泌尿生殖系统功能障碍没有差异。冷冻治疗在 3 个月（SS）和 3 年（SS）时性功能更差。
    • 结论：除了冷冻消融后性功能更差外，长期生活质量没有差异。

• 加拿大西安大略大学 -- EBRT 与冷冻治疗
  • 随机分组。试验因招募速度缓慢而提前结束。64 名患者（计划招募 150 名），cT2c-T3b。新辅助 ADT 6 个月。第一组）EBRT 与第二组）冷冻治疗。
  • 2008 年 PMID 17579613 -- “T2C-T3B 期前列腺癌冷冻消融与外束放射治疗比较的随机对照试验。”（Chin JL, Prostate Cancer Prostatic Dis. 2008；11(1):40-5. 2007 年 6 月 19 日提前在线发表。）
    • 结果：治疗失败 EBRT 45% 与 冷冻治疗 64%。4 年 bPFS 47% 与 13%。平均 bPFS 41 个月与 28 个月。DSS 和 OS 没有差异。
    • 毒性：严重并发症很少见；EBRT 更常见胃肠道毒性。
    • 结论：数据量少，但冷冻治疗不是局部晚期前列腺癌的首选治疗方法。

ADT 与 RT + ADT

• 请参阅 原发性 ADT 部分了解更多信息。

• SPCG-7/SFUO-3（1996-2002 年） -- ADT +/- RT
  • 随机分组。875 名局部晚期前列腺癌患者，T1b-T2 G2-G3 或 T3（78%）以及 PSA <70 且 N0（如果 PSA >11，则进行 PLND）。第一组）ADT（总雄激素阻断 3 个月，然后连续服用氟他胺 250 毫克）与第二组）相同的 ADT + RT 70 Gy 对前列腺/精囊进行照射。80% 的患者进行乳房 RT 以预防乳房肥大。
  • 结果；2008 年 PMID 19091394 -- “局部晚期前列腺癌的内分泌治疗，伴随或不伴随放疗（SPCG-7/SFUO-3）：一项开放性随机 III 期试验。”（Widmark A, Lancet. 2008 年 12 月 15 日。[提前在线发表]）。中位随访 7.6 年
    • 结果：10 年 CSS ADT 76% vs. ADT + RT 88% (SS)；10 年 OS 61% vs. 70% (SS)；10 年 bPFS 25% vs. 74% (SS)
    • 毒性：尿道狭窄 ADT 0% vs. ADT + RT 2% (SS)，尿急 8% vs 14% (SS)，尿失禁 3% vs. 7% (SS)，勃起功能障碍 81% vs. 89% (SS)
    • 结论：对于高危或局部进展性 PCA 患者，在 ADT 中添加 RT 可改善生存率，且副作用可接受。

• MRC (1980-1985) -- 睾丸切除术 vs. RT vs. 睾丸切除术 + RT
  • 随机分组，3 个组别。277 名患者，临床局限性前列腺癌（T2-T4NxM0）。组别 1) 单独 RT vs. 组别 2) 单独 睾丸切除术 vs. 组别 3) RT + 睾丸切除术
  • 1992 PMID 1422689 -- "通过睾丸切除术、放射治疗或联合治疗治疗晚期局限性前列腺癌。一项英国医学研究委员会研究。泌尿外科癌症工作组 - 前列腺癌小组。" (Fellows GJ, Br J Urol. 1992 Sep;70(3):304-9.)
    • 结果：在 DMFS 中，睾丸切除术（单独睾丸切除术或睾丸切除术 + RT）优于单独 RT。在局部控制或总体生存方面没有差异。
    • 结论：睾丸切除术在无转移生存方面优于单独 RT。

回顾性比较

单中心数据表明，RP 和高剂量（>72 Gy）EBRT 之间的结果相当，但 RP 相比于低剂量（<72 Gy）EBRT 具有优势。对于不利肿瘤，RT 似乎有一些益处。

单中心

• 华盛顿大学；2012 PMID 22335870 -- "PSA 时代接受根治性前列腺切除术或放射治疗的临床局限性前列腺癌患者的生存率。" (Kibel AS, J Urol. 2012 Apr;187(4):1259-65.)
  • 回顾性。10,429 名连续患者接受 RP、EBRT 或 BT 治疗。
  • 10 年 OS：RP (88.9%) 优于 EBRT (82.6%) 或 BT (81.7%)。经调整的 PCA 特异性死亡率表明 RP (1.8%) 优于 EBRT (2.9%) 或 BT (2.3%)。与 RP 相比，EBRT 与 OS 和 PCSM 降低相关。与 RP 相比，BT 与 OS 降低相关，但与 PCSM 不相关。
  • 结论："在调整主要混杂因素后，根治性前列腺切除术与总体生存和癌症特异性生存的轻微但统计学上显著的改善相关。这些生存差异可能是由于混杂因素的失衡、治疗相关死亡率的差异以及根治性前列腺切除术作为初始治疗时癌症控制得到改善造成的。"

• 梅奥诊所 - 斯科茨代尔；2009 PMID 19670452 -- "局限性前列腺癌的放射剂量递增：强度调制放射治疗与永久性经会阴穿刺腔内放射治疗。" (Wong WW, Cancer. 2009 Dec 1;115(23):5596-606.)
  • 回顾性。853 名患者。常规剂量 3D-CRT（中位数 68.4 Gy），高剂量 IMRT（75.6 Gy），单独腔内放射治疗（144 Gy I 或 120 Gy Pd），EBRT + BT（45 + 110/90）。中位数随访 58 个月。
  • 5 年 bNED 74% (3D)，87% (IMRT)，94% (BT)，94% (EBRT+BT)。对于中等风险：IMRT、BT 或 EBRT+BT 与 3D 相比，bNED 得到了改善；低风险没有发现改善。
  • BT 导致更多的 GU 毒性，但更少的 GI 毒性，EBRT + BT 导致更多的晚期 GU 和 GI 毒性，而不是 IMRT 或 3D。

• 不列颠哥伦比亚省癌症机构；2009 (1998-2001) PMID 19570619 -- "前列腺癌的腔内放射治疗或适形外照射：单中心配对分析。" (Pickles T, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Jun 29. [Epub ahead of print])
  • 回顾性，配对。601 名患者，BCCA 数据库，匹配 PSA、GS、T 分期、ADT 的使用/持续时间、阳性核心百分比。对 278 个完全匹配进行了进一步分析。BT 中位数剂量 144 Gy，EBRT 剂量 68 Gy。主要终点 bNED（凤凰）。中位数随访 5.7 年
  • 结果：5 年 bNED BT 95% vs. EBRT 85% (SS)，7 年 bNED 95% vs. 75% (SS)。治疗后中位数低谷 0.04 ng/ml vs 0.62 ng/ml (SS)，这预示着 EBRT 治疗失败率更高。低风险 94% vs 88% (SS)；中等风险 100% vs. 78%
  • 毒性：2 年后晚期 3 级 GI/GU BT 1% vs. EBRT 6%，5 年后 5% vs. 2%。BT 后晚期泌尿更差，EBRT 后晚期直肠/肠道更差。导尿 15% (42% > 1 个月) vs. 0% (SS)
  • 结论：腔内放射治疗用于低风险和选定的中等风险患者，具有出色的治愈率，即使剂量递增也难以与 EBRT 相匹配。

• 日内瓦；2007 (1989-1998) PMID 17923593 -- "局限性前列腺癌的短期和长期死亡率。" (Merglen A, Arch Intern Med. 2007 Oct 8;167(18):1944-50.)
  • 队列研究。1989-1998 年诊断的 844 名局限性 PCA 患者。前列腺切除术 (19%)，RT (24%)，积极观察 (45%)，激素治疗 (9%)，其他 (4%)。生存曲线比较
  • 结果：5 年 DSS 无差异。10 年 DSS：手术 83% vs. RT 75% vs. 积极观察 72% (SS)。死亡率增加主要发生在 <70 岁和 GS >=7 的患者中。
  • 结论：手术提供最佳的长期 PCA 特异性生存机会。
  • 批评 (PMID 18775078，全文)：没有主要终点定义，PSA 和 GS 失衡，临床分期与病理分期，没有关于 RT 剂量的信息，该剂量在那段时间内可能很低。

• 弗吉尼亚大学；2006 (1988-2000) PMID 16965872 -- "局部晚期前列腺癌患者的现代放射治疗与手术的病例匹配比较。" (Fletcher SG, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 15;66(4):1092-9. Epub 2006 Sep 11.)
  • 回顾性，匹配队列。409 名高危 PCA 患者（分期 >= T2b 或 PSA >=10 或 GS 7-10）。接受 RP、单独腔内放射治疗或 EBRT+BT 加强治疗 + ADT 治疗。匹配 208 名患者。
  • 结果：4 年 bPFS EBRT+BT 72% vs. 腔内放射治疗 25% vs. RP 53% (SS)。EBRT+BT 复发 RR 为 0.56，RP 为 1.0，单独腔内放射治疗为 0.44 (SS)
  • 结论：接受多模式治疗的高危 PCA 患者表现出优于单独手术或腔内放射治疗的结果。

• 哥伦比亚 2005 年 ASCO 摘要 -- PSA 时代的中等风险局限性前列腺癌：放射治疗替代方案以及生化失败定义和治疗年份对结果的影响 (Ennis RD, ASCO)
  • 347 名中等风险癌症患者，接受标准 EBRT (SD-EBRT)、高剂量 >72 Gy EBRT (HD-EBRT)、腔内放射治疗或腔内放射治疗+EBRT 治疗，时间为 8/89-6/01。也分析了 AST。中位数随访 36 个月。
  • 除基于腔内放射治疗的治疗与 SD-EBRT 相比 (p=0.0003) 外，所有治疗结果都相当。
  • AS+SD-EBRT 优于 SD-EBRT (p=0.0001) 仅当 使用 PSA > 1.5 的失败定义时。
  • 结论："对于中等风险前列腺癌患者，基于腔内放射治疗的治疗可产生优异的结果，明显优于 SD-EBRT。AD+SD-EBRT 也可能导致比 SD-EBRT 更好的结果，但这一结论取决于生化失败的定义。在 PSA 时代的中等风险前列腺癌患者中，治疗年份是一个重要的预后因素。"

• 克利夫兰诊所，2002 (1990-98) PMID 12177097 全文 -- "PSA 时代局限性前列腺癌的局部治疗疗效比较：根治性前列腺切除术和外束放射治疗的大型单中心经验。" (Kupelian PA, J Clin Oncol.)
  • 回顾性，单中心。1682 名临床分期为 T1-T2 的患者，在 PSA 时代接受治疗。接受前列腺切除术 (n=1,054) 或 RT (n=628) 治疗，剂量为 68-78 Gy（中位数 70.2 Gy）。排除接受辅助雄激素剥夺治疗的患者。如果少于 6 个月，允许接受新辅助雄激素剥夺治疗 (19%)。终点是生化无复发生存。使用 ASTRO 定义在 RT 后的 PSA 失败。对于 RP 失败，两次连续 PSA > 0.2；在首次可检测水平时定义失败。中位数随访 51 个月
  • 8 年总体 PSA-DFS：RP 72% vs. RT 70% (p=0.01)，但 RP 患者的特征明显更优越。
  • 8 年 PSA-DFS 用于有利肿瘤 (T1-T2a，GS<=6，PSA<=10)：RP 86% vs. RT 90% (NS)
  • 8 年 PSA-DFS 用于不利肿瘤：RP 62% vs. RT 59% (NS)，但剂量相关
    • 8 年 PSA-DFS 用于 RT <72Gy 的不利肿瘤：RP 70% vs. RT 50% (p<0.001)
    • 8 年 PSA-DFS 用于 RT >72Gy 的不利肿瘤：RP 70% vs. RT 82% (p=0.004)

• 哈佛/宾大 PMID 12124827 全文 -- 接受根治性前列腺切除术或外束放射治疗的临床局限性前列腺癌患者的生化结果。 (2002 年 D'Amico, Cancer)
  • 一项对 1988-2000 年期间接受 RP (n = 2254) 或常规剂量 RT (n = 381) 治疗的 2635 名男性进行的回顾性研究。ASTRO 定义用于 RP 和 RT。中位数随访 48 个月）
  • 8 年 PSA-DFS 用于低风险 (T1c-T2a 和 PSA <=10 以及 GS <=6)：RP 88% vs RT 78% (p<0.01)
  • 8 年 PSA-DFS 用于中等风险 (T2b 或 GS=7 或 PSA 10-20) 且阳性活检 <34%：RP 79% vs. RT 65% (p=0.05)
  • 8 年 PSA-DFS 用于阳性活检 >34% 的中等风险：RP 36% vs RT 35% (p=NS)
  • 8 年 PSA-DFS 用于高风险 (T2c 或 PSA>20 或 GS 8-10)：RP 33% vs RT 40% (p=NS)
  • 原始论文，1998 年 - PMID 9749478 - 请参见上面 风险分组定义 部分。

• MD 安德森癌症中心奥兰多，2004 年（1990-98） - PMID 14697417 — "根治性前列腺切除术、72 Gy 以下的外部束放射治疗、≥72 Gy 的外部束放射治疗、永久性种子植入或种子/外部束放射治疗联合治疗 T1-T2 期前列腺癌。" Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 年 1 月 1 日；58(1):25-33 Kupelian 等。
  • 回顾性研究。比较了各种方法的生化无复发生存率 (bRFS)。
  • 结论：局限性前列腺癌的生化失败率在 PI、高剂量 (≥72 Gy) EBRT、COMB 和 RP 之间相似。低剂量 (<72 Gy) EBRT 的结局明显更差。

• 纪念斯隆凯特琳癌症中心慈悲医疗中心，2004 年（1992-98） - PMID 15066293 — "T1-T2 期前列腺癌的单一治疗：根治性前列腺切除术、外部束放射治疗或永久性种子植入" Radiother Oncol. 2004 年 4 月；71(1):29-33 Potters L 等。
  • 回顾性研究。1819 例患者，临床分期 T1-T2（AJCC 1997）。比较了各种方法的生化复发自由率 (FBR)。EBRT 剂量 ≥ 70 Gy。所有患者均接受单一治疗，无辅助治疗。
  • PPB、EBRT 和 RP 的 7 年 FBR 分别为 74%、77% 和 79%。多变量分析确定 iPSA 和 bGS 是复发的预后因素。治疗方式、年龄、临床 T 分期和种族并非独立的失败预测因子。
  • 结论：在这项研究人群中，治疗前 PSA 水平和活检格里森评分决定了结局。在这项研究人群中，作为局限性前列腺癌的单一治疗，PPB、RT 和 RP 的生化失败率相似。

• 维克森林；2001 年（1998-1999）PMID 11597800 -- "一项针对接受根治性前列腺切除术、外部束放射治疗或间质性近距离放射治疗的临床局限性前列腺癌患者的前瞻性生活质量研究。"（Lee WR，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 年 11 月 1 日；51(3):614-23。）
  • 前瞻性研究。90 名 T1-T2 期患者，接受根治性治疗。近距离放射治疗 (50%)、EBRT (25%)、RP (25%)。在治疗前和治疗后 1 个月、3 个月和 12 个月完成生活质量问卷调查。
  • 结果：3 组在 12 个月的评分没有显著差异。
  • 结论：与健康相关的生活质量是治疗特异性的。

综述

• 哈佛；2009 年 PMID 19417179 -- "一位 64 岁低风险前列腺癌患者：前列腺癌治疗综述。"（Sanda MG，JAMA. 2009 年 5 月 27 日；301(20):2141-51. Epub 2009 年 5 月 5 日。）

正反论证

• 泌尿外科杂志 2009 年
  • AS PMID 19836767 -- "对有利风险前列腺癌进行积极监测。支持。"（Klotz L，J Urol. 2009 年 12 月；182(6):2565-6. Epub 2009 年 10 月 17 日。）
  • AS 风险 PMID 19836809 -- "对有利风险前列腺癌进行积极监测。警惕风险。"（Parekh DJ.，J Urol. 2009 年 12 月；182(6):2566-8. Epub 2009 年 10 月 17 日。）

• 肿瘤学 2009 年
  • RP PMID 19839427 -- "根治性前列腺切除术首屈一指。"（Rayala HJ，Oncology (Williston Park). 2009 年 9 月；23(10):863-7。）
  • RT PMID 19839425 -- "前列腺癌的根治性放射治疗是‘唯一途径’。"（Sandler HM，Oncology (Williston Park). 2009 年 9 月；23(10):840-3。）

• 泌尿外科 2008 年
  • EBRT PMID 19022492 -- "为什么外部束放射治疗是大多数早期非转移性前列腺癌患者的首选治疗方法。"（Horwitz EM，Urology. 2008 年 11 月 19 日。[Epub 提前出版]）
  • 近距离放射治疗 PMID 19038423 -- "局限性前列腺癌的近距离放射治疗。"（Ciezki JP，Urology. 2008 年 11 月 25 日。[Epub 提前出版]）

• 泌尿肿瘤学 2008 年
  • 积极治疗 PMID 18774465 -- "筛查发现的低容量前列腺癌：积极治疗的理由。"（Montie JE.，Urol Oncol. 2008 年 9-10 月；26(5):511-5。）
  • 观察 PMID 18774462 -- "对于筛查发现的低容量癌症，最佳方法是什么？--观察的理由。"（Klotz L，Urol Oncol. 2008 年 9-10 月；26(5):495-9。）

患者决策

• 美国多机构研究 -- 患者干预 vs 患者 + 支持者干预 vs 对照
  • 随机，3 组。6 个美国研究地点。256 名 T1-T2b 期、GS <10、PSA <20 的患者。第 1 组）直接治疗（患者接受干预）vs 第 2 组）补充治疗（患者和主要支持者接受干预）vs 第 3 组）对照。干预旨在改善患者与医生会面时的沟通策略。
  • 2009 年 PMID 19819096 -- "管理早期前列腺癌治疗决策中的不确定性：一项随机临床试验。"（Mishel MH，Patient Educ Couns. 2009 年 12 月；77(3):349-59. Epub 2009 年 10 月 9 日。）
    • 结果：两组干预组在 4 周和 3 个月的癌症知识方面都有所改善；决策后悔率明显降低。
    • 结论：干预在帮助患者为前列腺癌不确定性管理做好准备方面是有效的。

• 加州大学旧金山分校；2009 年 PMID 19841280 -- "用于前列腺癌治疗的患者决策辅助工具：文献系统评价。"（Lin GA，CA Cancer J Clin. 2009 年 11-12 月；59(6):379-90. Epub 2009 年 10 月 19 日。）
  • 系统评价。13 项针对低风险前列腺癌患者的决策辅助工具研究。
  • 结果：使用决策辅助工具可以提高知识水平，鼓励患者积极参与，并减少焦虑。对治疗选择的影响尚不明确。

• 弗雷德·哈钦森癌症研究中心
  • 2009 年 PMID 19589564 -- "局部期前列腺癌患者的信息来源获取和治疗考虑因素。"（Ramsey SD，Urology. 2009 年 9 月；74(3):509-15. Epub 2009 年 7 月 9 日。）
    • 针对开始治疗前的局部期前列腺癌患者进行的前瞻性调查。
    • 结果：平均而言，咨询了约 5 个信息来源。医生 (97%)、非专业文献 (76%)、其他医护人员 (71%)、患有前列腺癌的朋友 (67%)、互联网 (58%)。
    • 结论：男性咨询了各种各样的信息来源。
  • 2006 年 PMID 16568450 -- "为什么男性选择一种治疗方法而不是另一种？：对局限性前列腺癌患者决策的回顾。"（Zeliadt SB，Cancer. 2006 年 5 月 1 日；106(9):1865-74。）
    • 文献综述。
    • 结果：关于男性如何做出决策的证据存在矛盾。

偶然发现的前列腺癌 (T1a-b)

• 新墨西哥大学，1988 年 - PMID 3193495 - "前列腺癌的偶然发现：对进展预测因素的分析。" Lowe BA 等。J Urol. 1988 年 12 月；140(6):1340-4。
  • 根据格里森评分和疾病体积构建了进展概率表。

• Cantrell，1981 年 - PMID 7218450 — "影响 A 期前列腺癌预后的病理因素：范围与级别影响。" Cantrell BB 等。J Urol. 1981 年 4 月；125(4):516-20。
  • 117 例患者。没有格里森评分为 2-4 的患者出现进展。只有 2% 的 T1a 期（<5% 癌症）患者出现进展。在 T1b 期 (>5% 癌症) 患者中，32% 出现了进展，而格里森评分 5 及以上的患者，17% 出现了进展。
  • T1a 期格里森评分为 2-4 的患者无需追加治疗。

器官局限性 (T1-T2) 癌症

EBRT

• 传统的（二维）放射治疗在导致明显的胃肠道和泌尿生殖道毒性之前，可以安全地提供最大 65-70 Gy 的剂量。一些肿瘤克隆祖细胞亚群似乎对这种剂量具有抵抗力。
• 三维适形放射治疗允许提供明显更高的剂量，并且目前是标准治疗方法。
• 调强放射治疗允许进一步剂量升级，同时提供较低的胃肠道毒性。其作用正在评估中。

EBRT 结果

• 多机构 PMID 15667961 -- 局部前列腺癌患者外照射剂量增加提高生化无进展生存率：九家机构在 1994 年和 1995 年治疗患者的联合经验。 (2005 Kupelian P, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Feb)
  • 1994 年和 1995 年治疗的 1325 例 T1-T2 患者；1061 例接受 <72 Gy 治疗（中位剂量 68.4 Gy，中位随访 5.8 年），264 例接受 > 或 =72 Gy 治疗（中位剂量 75.6 Gy，中位随访 5.7 年）。
  • PSA-DFS 估计在 5 年时为 64%，在 8 年时为 62%。
  • <72 Gy 与 > 或 =72 Gy 的 5 年 PSA-DFS 估计分别为 63% 和 69% (p = 0.046)。

• 多机构 PMID 14575822 -- PSA 时代放射治疗 T1-T2 期前列腺癌的长期多机构分析。 (2003 Kuban DA, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003)
  • 4839 例 T1b、T1c 和 T2 患者；不使用激素；中位随访 6.3 年
  • 治疗后 5 年的 PSA-DFS 为 59%，8 年时为 53%。
  • 在 4839 例患者中，1582 例 (33%) 出现 PSA 失败，416 例 (9%) 出现局部失败，329 例 (7%) 出现远处失败。

• 多机构 PMID 10235152 -- 临床局限性前列腺癌的放射治疗：多机构汇总分析。 (1999 Shipley WU, JAMA. 1999)
  • 对 1988 年至 1995 年间在美国 6 家医疗中心仅接受 EBRT 治疗的患者进行回顾性、非随机、多机构汇总分析。传统 + 三维适形放射治疗技术
  • 1765 名患有 T1b、T1c 和 T2 期肿瘤的男性
  • 5 年 OS 为 85%，DFS 为 95%，bNED 为 66%
  • 更多信息：请查看页面 前列腺概述

• MGH PMID 7751173 -- 传统放射治疗治疗前列腺癌：长期结果分析。 (1995 Zietman AL, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1995)
  • 回顾性，单一机构 (MGH) 审查。PSA 失败定义为 >4ng/ml
  • 总共 1044 例患者，其中 504 例为 T1/T2；中位随访 49 个月
  • 5 年 bNED：60%
  • 10 年 bNED：40%

• RTOG PMID 8270458 -- 前列腺癌的治疗模式和 RTOG [75-06 和 RTOG 77-06] 研究：长期生存、危险率观察和治愈可能性。 (1994 Hanks GE, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1994)
  • 10 年临床 DFS：85-96%

• 斯坦福大学 PMID 3173503 -- 斯坦福大学前列腺癌放射治疗现状。 (1988 Bagshaw MA, NCI Monogr. 1988;(7):47-60.)
  • 斯坦福大学 30 年审查中治疗的 900 例患者 (T0-T4)
  • 15 年 OS：T0 为 45%，T1 为 35%，T2 为 33%
  • 15 年临床 DFS：T0 为 85%，T1 为 64%，T2 为 45%

剂量升级与 ADT

• 另请参见：辅助 ADT
• 另请参见：剂量升级 (剂量升级和 ADT)

• 加州大学旧金山分校；2007 PMID 18167004 -- “剂量升级外照射治疗与新辅助雄激素剥夺治疗和常规剂量外照射治疗临床局限性前列腺癌：我们是否需要两者？” (Roach M 3rd, Strahlenther Onkol. 2007 Dec;183 Spec No 2:26-8.)
  • 回顾。4 项比较 EBRT +/- 短期新辅助 ADT 的 RCT。4 项比较剂量升级至 74-79 Gy 的 RCT
  • 结论：支持 EBRT 联合 NADT 的证据质量强于支持剂量升级的证据。然而，由于治愈率低，可能需要将高剂量 EBRT 与 NADT 和盆腔全照射相结合。

• PMID 16007687 -- “中危前列腺癌的最佳放射治疗。” (Nichol AM, Cancer. 2005 Jul 8;104(5):891-905)
  • 有 I 级证据表明，中危前列腺癌患者从剂量升级的 EBRT 或 AD 联合常规剂量 EBRT 中受益。然而，缺乏支持 AD 联合剂量升级 EBRT 的普遍使用的临床证据。

局部晚期或高危癌 (T3，部分 T1/2)

请参阅 激素 部分以了解深入讨论。

• 奥斯陆；2007 (挪威)(1989-1996) PMID 17703896 -- “高危 (p)n(0) 前列腺癌患者接受根治性放射治疗后的 10 年生存率和生活质量。” (Berg A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Nov 15;69(4):1074-83. Epub 2007 Aug 20.)
  • 回顾性研究。164/203 例患有 T3-4N0 或 GS>=7B 的患者，接受 65-70 Gy 的三维适形放射治疗，不使用激素。
  • 结果：10 年 OS 为 52%，CSS 为 66%，cPFS 为 39%。
  • 结论：作为单一疗法的 RT <=70 Gy 不足以控制 T3-4N0 或 GS >=7B。

• EORTC 试验 PMID 20933466 -- 远处转移风险高前列腺癌的外照射联合或不联合长期雄激素抑制：EORTC 随机研究的 10 年结果。 (2010 Bolla M, Lancet Oncol. 2010 Nov;11(9327):1066-73.)
  • 对 415 例患者 (90% T3-4，10% T1-2 G3) 进行随机 III 期试验，分别接受 EBRT 单一治疗（50Gy 盆腔 + 20Gy 加强剂量）和 EBRT + AST 3 年；中位随访 9.1 年
  • 10 年 OS：仅接受放射治疗的患者为 39·8%，联合治疗组为 58·1% (p=0.0004)
  • 10 年临床 DFS：仅接受放射治疗组为 22·7%，联合治疗组为 47·7% (p<0.0001)
  • 结论：“放射治疗联合 3 年雄激素抑制改善了长期总生存率，并未增加晚期心血管死亡率，应被视为治疗具有高远处转移风险、WHO 评分为 0-2 且无禁忌症共存疾病的男性前列腺癌的标准治疗方法。”

• MDACC PMID 10386637 -- 临床 III 期 (T3、NX/N0、M0) 前列腺腺癌的常规外照射治疗联合或不联合雄激素剥夺治疗。 (1999 Zagars, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999; 44:809-19.)
  • 回顾性审查；344 例患有 T3 N0/Nx 的男性，分别接受单独的 RT 治疗 (260 例；中位随访 68 个月) 或与雄激素剥夺治疗相结合 (84 例；中位随访 44 个月)
  • 单独的 RT (<68Gy)：bNED <50%
  • 单独的 RT (68-70Gy)：PSA >10 的 6 年 bNED <50%；PSA <10 的 6 年 bNED 为 76%
  • RT + AST：6 年 bNED 为 78%
  • 结论：“单独的常规放射治疗对 III 期疾病几乎没有治愈潜力。剂量 < 68 Gy 特别无效。PSA < 或 = 10 ng/ml 的患者可能是接受 70 Gy 剂量的常规放射治疗的候选者。其他患者可能最适合接受联合放射治疗-雄激素剥夺治疗或高剂量适形放射治疗。”

• 斯坦福大学 PMID 3173503 -- 斯坦福大学前列腺癌放射治疗现状。 (1988 Bagshaw MA, NCI Monogr. 1988;(7):47-60.)
  • 斯坦福大学 30 年审查中治疗的 900 例患者 (T0-T4)
  • T3 为 20%，T4 为 10% (淋巴结状态未知) 的 15 年 OS。
  • 相同患者的 15 年 DFS，T3 为 33%，T4 为 15%

骨髓状态

• 奥斯陆；2007 PMID 17230512 -- “诊断时骨髓中播散性肿瘤细胞对接受根治性放射治疗的非转移性前列腺癌患者的影响。” (Berg A, Int J Cancer. 2007 Apr 15;120(8):1603-9.)
  • 前瞻性研究。131/272 例患有 cT1-4pN0 疾病且骨髓抽吸具有 1 个以上不利特征 (cT3-4、GS >=7B、PSA >=10) 的患者。接受 66-72 Gy 的 RT 根治性治疗 +/- 激素
  • 18% 的患者 (pN0) 骨髓中存在播散性肿瘤细胞。
  • 结果：7 年 DM 风险：BM- 6% vs. BM+ 21% (p=0.07)；如果不使用 AST，则为 9% vs. 28% (SS)。如果 GS <7B 或长期使用 AST，则没有差异。
  • 结论：骨髓中存在肿瘤细胞会增加 RT 后 DM 风险。

结果预测

• MSKCC 诺莫图

结果：疾病特异性死亡率

• 哈佛大学，2005 (1989-2002) - PMID 16046650 — “外照射治疗后前列腺癌的治疗前 PSA 速度和死亡风险。” D'Amico AV 等人。JAMA。2005 年 7 月 27 日；294(4):440-7。
  • 358 名接受单独的 RT 治疗的男性
  • PSA 速度 >2 ng/mL/年（即每年增加 2 个点）与全因死亡率和癌症相关死亡率增加相关。低危患者速度 >2 与速度 < 2 的 7 年癌症特异性死亡率分别为 19% 与 0%，高危患者分别为 24% 与 4%。
  • 结论：治疗前 PSA 速度高的患者可能需要更积极的治疗（即应像高危患者一样进行治疗）。

结果：远处转移

• 德克萨斯大学西南医学中心，2007 PMID 17264329 -- “血浆纤溶酶原激活的尿激酶系统水平与前列腺癌的存在、侵袭、进展和转移的相关性。” (Shariat SF, J Clin Oncol. 2007 Feb 1;25(4):349-55.)
  • 前瞻性研究。测量了接受局限性 CaP 根治性手术 (429 例术前，76 例术后)、LN+ 患者 (19 例) 和 DM 患者 (10 例) 的尿激酶型纤溶酶原激活物 (uPA) 及其受体 (uPAR) 的血浆水平。
  • 结论：升高与生物学侵袭性 CaP、疾病进展和 DM 相关。

• MSKCC/克利夫兰诊所，2003 PMID 14673043 -- 用于预测局部前列腺癌接受三维适形放射治疗后五年转移概率的治疗前列线图。（Kattan MW，J Clin Oncol。）
  • 回顾性非随机分析，对 1,677 例在 MSKCC 接受 3D-CRT 治疗的 T1c-T3 期患者进行了分析，以开发该列线图，并使用克利夫兰诊所的 1,626 例患者进行验证；中位随访时间 38 个月
  • 5 年后，11% 的患者出现 DM
  • 已开发列线图，可在 MSKCC 网站 获取。一致性为 0.81
  • 结论：“使用外部数据集构建并验证了一个具有合理准确性和区分度的列线图，以预测患者接受三维适形放射治疗后 5 年内发生转移的概率。”

结局：生化失败

• MSKCC，2000（1988-98）PMID 11013275 -- “用于预测前列腺癌三维适形放射治疗结果的治疗前列线图。”（Kattan MW，J Clin Oncol. 2000 年 10 月 1 日；18(19):3352-9。）
  • 回顾性，1042 例患者。

• 多中心，1999 PMID 10235152 -- 临床局部前列腺癌的放射治疗：多中心汇总分析。（Shipley WU，JAMA）
  • 回顾性非随机多中心汇总分析，涵盖 1765 例 T1b、T1c 和 T2 期男性患者
  • 5 年 OS 为 85%，DFS 为 95%，PSA-DFS 为 66%
  • 建立了风险组，通过 RPA 确定 5 年 PSA-DFS
    • (1) PSA <10：81%
    • (2) PSA 10-20：69%
    • (3) PSA 20+ 和 GS 2-6：47%
    • (4) PSA 20+ 和 GS 7-10：29%
  • 结论：“这些数据表明了具有不同预后类别分组的肿瘤患者亚组的治疗成功率。这些结果代表了多中心基准，用于为前列腺癌患者提供基于证据的关于放射治疗的咨询。”

• 梅奥，1997 PMID 9179062 -- 用于临床局部前列腺癌的增强型预后系统。（Pisansky TM，Cancer）
  • 500 例 T1-4 期、NO 或 NX、MO 期患者
  • 风险评分 = (1.07 x 肿瘤分期风险) + (1.21 x 格里森评分风险) + (1.2 x ln PSA)
  • 肿瘤风险 (T1-2=0, T3-T4=1), GS 风险 (2-6=0, 7-10=1),
  • 风险组与 5 年 PSA-DFS
    • (低) 风险评分 <3.1：92%
    • (中) 风险评分 3.1-4.9：67%
    • (高) 风险评分 >4.9：24%

生活质量

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评估量表

• EPIC

锻炼

• 珀斯，澳大利亚（2007-2008）-- 12 周锻炼 vs 对照组
  • 随机对照。57 例接受 AST 治疗的 CaP 患者。组 1) 12 周阻力和有氧运动 vs. 组 2) 常规护理。主要终点瘦体重
  • 2010 PMID 19949016 -- “联合阻力和有氧运动方案可逆转接受雄激素抑制治疗的无骨转移前列腺癌患者的肌肉损失：一项随机对照试验。”（Galvao DA，J Clin Oncol. 2010 年 1 月 10 日；28(2):340-7. Epub 2009 年 11 月 30 日。）
    • 结局：进行锻炼的患者瘦体重（SS）改善，肌肉力量（SS）改善，步行时间（SS）改善，生活质量（SS）改善，疲劳（SS）改善，CRP 水平（SS）改善
    • 结论：相对较短时间的锻炼可显着改善 AST 相关的副作用

• 罗切斯特-- 4 周锻炼 vs 对照组
  • 随机对照。38 例乳腺癌或前列腺癌患者。组 1) 放疗开始前 4 周进行家庭有氧运动和渐进式阻力训练 vs. 组 2) 对照组。
  • 2009 PMID 19831159 -- “放疗期间 4 周家庭有氧运动和阻力训练方案：一项初步随机对照试验。”（Mustian KM，J Support Oncol. 2009 年 9-10 月；7(5):158-67。）
    • 结局：干预措施的依从性良好。3 个月后，步行步数显着增加，阻力训练时间显着增加，阻力训练天数显着增加。生活质量也显着提高，癌症相关疲劳也显着降低
    • 结论：放疗期间进行锻炼可能对癌症患者有益

• 休斯顿退伍军人管理局-- 8 周锻炼 vs 对照组
  • 随机对照。21 例接受治疗的局部 PCA 患者。组 1) 放疗 + 每周 3 次有氧运动，持续 8 周 vs. 组 2) 仅放疗
  • 2007 PMID 17964881 -- “锻炼可预防疲劳并改善接受放射治疗的前列腺癌患者的生活质量。”（Monga U，Arch Phys Med Rehabil. 2007 年 11 月；88(11):1416-22。）
    • 结局：疲劳、心血管健康、力量、柔韧性、FACT-P、身体健康、社会健康和功能健康方面有显着改善
    • 结论：放疗期间进行 8 周心血管锻炼方案可改善疲劳、健康状况和体能

生活质量

前列腺癌结局研究 (1994-95)

• NCI 前列腺癌结局研究网站。主要出版物： PMID 10528021 免费全文
• NCI 项目，基于 SEER 人口。3500 名男性。所有男性均在 1994-1995 年期间被诊断出活检阳性。88% 患有临床局部疾病。42% 接受了前列腺切除术，24% 接受了放疗，13% 接受了激素治疗，22% 没有接受治疗。