放射肿瘤学/前列腺/前列腺概述

前列腺癌概述

解剖

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PSA

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格里森评分

格里森分级系统最初是在 1966 年开发的，并在 2005 年的国际泌尿病理学协会共识会议上进行了修改。总的来说，这些变化导致 3 级范围更窄，而 4 级范围更广，因此将许多先前诊断为

• 1966 PMID 5948714 -- "前列腺癌的分类。" (Gleason DF, Cancer Chemother Rep. 1966 Mar;50(3):125-8.)
• 2005 PMID 16096414 -- "2005 年国际泌尿病理学协会 (ISUP) 前列腺癌格里森分级共识会议。"
• 2006（网络文章，非同行评审）PCRI 观点 "格里森等级迁移：当代前列腺癌等级的变化"（2006 年 8 月，第 9 卷第 3 期）
• 2009 PMID 19886716 全文 -- "前列腺癌格里森分级目前的观点。"
• 2010 PMID 20157302 -- "格里森分级系统中改变定义的临床意义。"

临床相关性

• 科罗拉多州/SEER；2014（2004-2006）PMID 25151595 -- "格里森分层是接受局限性前列腺癌根治性外束放射治疗男性的生存预后因素。" (Rusthoven CG, Urol Oncol. 2015 Feb;33(2):71.e11-9)
  • 回顾性研究。2004 年至 2006 年间，26,885 名格里森 6-10 前列腺癌患者，仅接受根治性外束放射治疗。
  • 对于格里森 6、3+4、4+3、4+4、8 伴 5 型模式（3+5 或 5+3）、9 和 10，7.5 年 PCSS 率分别为 99%、97%、95%、91%、86%、81% 和 78%，而 7.5 年 OS 率分别为 83%、76%、72%、67%、66%、58% 和 54%。
• 结论："在格里森分层生存分析的最大报告中，活检分配的 GS 6、3+4、4+3、4+4、8 伴 P5、9 和 10 代表了接受根治性 EBRT 治疗的患者生存的连续预后因素。"

• 约翰霍普金斯大学；2013 PMID 23464824 -- "预后格里森等级分组：基于修改后的格里森评分系统的资料" (Pierorazio PM, BJU Int. 2013. May;111(5):753-60)
  • 回顾性研究。7,869 名前列腺癌患者，诊断时间为 2004 年或之后，接受前列腺切除术治疗。生化复发（BFS）生存作为主要终点进行评估。
  • 活检时格里森等级 ≤ 6、3 + 4、4 + 3、8 和 9-10 肿瘤男性的 5 年 BFS 率分别为 94.6%、82.7%、65.1%、63.1% 和 34.5%（P < 0.001，趋势明显）；基于 RP 病理，分别为 96.6%、88.1%、69.7%、63.7% 和 34.5%（P < 0.001）
• 结论："需要改变（格里森）报告，以更准确地反映肿瘤的行为。" 作者建议报告格里森评分 ≤ 6（预后等级组 I）；格里森评分 3+4=7（预后等级组 II）；格里森评分 4+3=7（预后等级组 III）；格里森评分 4+4=8（预后等级组 (IV)）；格里森评分 9-10（预后等级组 (V)。

• 哈佛大学；2009（1984-2004）PMID 19433685 -- "格里森评分和致命性前列腺癌：3 + 4 = 4 + 3 吗？" (Stark JR, J Clin Oncol. 2009 Jul 20;27(21):3459-64. Epub 2009 May 11.)
  • 回顾性研究。812 名患者，GS 7（前列腺切除术 693 例，活检 119 例），来自医生健康研究和卫生专业人员随访研究。由 3 位病理学家进行盲法审查。致命性 PCA 定义为骨转移或 PCA 死亡
  • 格里森评分：GS 评分中出现惊人的升级。初始 GS 2-5 占 25%，审查后小于 1%
  • 结果：GS 2-6 无致命性 PCA；参考 3+4；致命性癌症 GS 4+3 的风险比为 3.1 (SS)，GS 8 的风险比为 7.4 (SS)，GS 9-10 的风险比为 19 (SS)
• 结论：在 GS 7 中忽略 4 型模式可能会掩盖重要的预后信息

• MSKCC；2012（1989-2011）PMID 23182392 -- "接受前列腺癌外束放射治疗的患者中格里森 7 疾病的预后意义：详细活检核心分析结果" (Spratt DE, IJROBP. 2012 Nov 20;S0360-3016(12)03663-2)
  • 回顾性研究。613 名 GS 7 患者（所有患者仅接受 EBRT）。需要完整的核心活检信息（每个活检核心的位置、阳性核心百分比、单个核心受累、PIN 和 PNI）。第一项 EBRT 研究评估 GS 3+4 与 4+3 之间的 bRFS、DM 和 PCSM。
  • 结果：pG3 与 pG4 的 8 年 bRFS 率分别为 77.6% 与 61.3%（P<.0001），DMFS 率分别为 96.8% 与 84.3%（P<.0001），PCSM 率分别为 3.7% 与 8.1%（P=.002）。在多变量分析中，pG4 预测所有参数的预后显着更差。对所有关于 GS 3+4 与 4+3 的研究的出色回顾。
  • 结论：即使在活检信息的情况下，初级格里森等级 4 也独立地预测格里森 7 患者更差的 bRFS、DMFS 和 PCSM。

评估

• 骨扫描和 CT 扫描的使用：早期前列腺癌中常规扫描的使用存在争议。对于 PSA < 20 的患者，骨扫描 + 出现率小于 5%，CT 扫描 + 出现率小于 12%，而对于 PSA < 20 且格里森等级 ≤ 6 的患者，其出现率分别小于 2% 和 9%。对于 PSA > 50 的患者，阳性率为 10%；对于格里森 8-10 且 PSA >20 的患者，阳性率为 20%。— (SEER 资料，前列腺癌预后研究 - Albertsen 等人 PMID 10737483 J Urol. 2000 Apr;163(4):1138-43.)
• PMID 15126770 审查了 48 篇文章，发现
  • 对于 PSA < 10 的患者，骨扫描 + 出现率为 2.3%，对于 PSA 10-20 的患者，其出现率为 5.3%，对于 PSA 20-50 的患者，其出现率为 16.2%。
  • 骨扫描 + 在 Gleason 评分为 7 或更低时为 5.6%，而 Gleason 评分为 8-10 时为 29.9%
  • 骨扫描 + 在 T2 期或更低时为 6.4%，而 T3-4 期为 49.5%
  • CT + 在 PSA < 20 时为 0%，PSA > 20 时为 1.1%
  • CT + 在 Gleason 评分为 7 或更低时为 1.2%，Gleason 评分为 8-10 时为 12.5%
  • CT + 在 T2 期或更低时为 0.7%，T3-4 期为 25.8%

淋巴结转移模式

前列腺淋巴引流至腹股沟（主要）、闭孔（次要）、外髂（第三级）和骶前（第四级）。对于根治性前列腺切除术，淋巴结清扫仅包括闭孔和外髂淋巴结，推荐用于 PSA > 10 和 Gleason 评分 > 6。Heidenreich 等人 (PMID 11912387) 报告称，在扩大淋巴结清扫（包括所有四个引流区域）中，发现 LN 转移率分别为 26% 和 12%，并且三分之二的患者在标准淋巴结清扫范围之外存在 LN 转移。建议对 PSA > 10 和 Gleason 评分 7 或以上的患者进行扩大淋巴结清扫（包括外髂和内髂以及闭孔淋巴结），而这些患者的 LN 转移率仅为 2%。不建议清扫骶前区域或髂总动脉区域。

病理分期的预测因素

Partin 表格

• 在线工具： Partin 表格（约翰霍普金斯大学）
• 原始；1993: PMID 7685418 — “利用前列腺特异性抗原、临床分期和 Gleason 评分预测局部前列腺癌的病理分期。”Partin AW 等人。J Urol. 1993 年 7 月；150（1）：110-4。
• 更新；1997: PMID 9145716 — “将前列腺特异性抗原、临床分期和 Gleason 评分结合起来预测局部前列腺癌的病理分期。多中心更新。”Partin AW 等人。JAMA. 1997 年 5 月 14 日；277（18）：1445-51。
• 更新；2001: PMID 11744442 — “前列腺癌分期列线图（Partin 表格）的当代更新，迎接新世纪。”Partin AW 等人。Urology. 2001 年 12 月；58（6）：843-8。
• 2007 (2000-2005) PMID 17572194 -- “基于 2000 年至 2005 年病例的更新列线图，用于预测前列腺癌的病理分期，给定前列腺特异性抗原水平、临床分期和活检 Gleason 评分（Partin 表格）。”（Makarov DV，Urology. 2007 年 6 月；69（6）：1095-101。）
  • 回顾性研究。5730 名男性，接受前列腺切除术，未接受新辅助治疗。使用的变量包括 PSA（80% < 10）、临床分期（77% T1c）、活检 Gleason 评分（76% GS 5-6）
  • 结果：开发了列线图
  • 结论：更新的“Partin 表格”反映了呈现趋势
• 2012 (2006-2011) PMID 22834909 全文 -- “基于 2006 年至 2011 年病例的更新前列腺癌分期列线图（Partin 表格）。”（Eifler JB，BJU Int. 2012 年 7 月 26 日。-- 在线发表，印刷前）
  • 5629 名男性。PSA 中位数为 4.9；Gleason 评分为 6 的患者占 63%；T1c 的患者占 78%。
  • OC（器官局限）占 73%，EPE 占 23%，SV+ 占 3%，LN+ 占 1。
  • 与之前的队列（2000-2005 年）相比，PSA <= 4 的患者更多（30% 对 25%），活检 Gleason 评分 >= 7 的患者更多（37% 对 23%），接受前列腺切除术的患者更多（50% 对 36%），但临床分期和病理分期相似。
  • 结论：“在我们机构，2000-2005 年和 2006-2011 年期间，病理分期的分布没有变化。更新的 Partin 列线图考虑了更新的 Gleason 评分系统，对于当代被诊断患有前列腺癌的患者来说可能更准确。”
• 2017 (2010-2015) PMID 27367645 -- “基于临床分期、血清前列腺特异性抗原和活检 Gleason 评分预测病理分期：当代的 Partin 表格。”（Tosoian JJ，BJU Int. 2017 年 5 月；119（5）：676-683。）
  • PSA 中位数为 4.9；Gleason 评分为 6 的患者占 47%。
  • OC 占 74%，EPE 占 20%，SV+ 占 4%，LV+ 占 2%。
• 注意：Partin 表格为每种情况分配“最差情况”病理分期；这些类别是互斥的。（例如，那些被列为“包膜穿透”的患者必须没有精囊浸润或淋巴结浸润，而那些被列为“精囊阳性”的患者必须没有淋巴结浸润。这些类别加起来为 100%。）这种方法低估了包膜外侵犯和精囊浸润的真实发生率。

Roach 方程

• 精囊浸润 - PSA +（[Gleason -6] × 10）— PMID 7523343
  • 临界值为 13%。如果 < 13%，风险为 7%；如果 >= 13%，风险为 37%。
• 淋巴结浸润 - 2/3 × PSA +（[Gleason-6] × 10）— PMID 7505775
  • 临界值为 15%。如果计算出的风险 < 15%，实际风险为 6%；如果 >= 15%，实际风险为 40%。
• 包膜外侵犯 - 1.5 × PSA +（[Gleason-3）× 10）— PMID 10875450
  • 近似实际风险。

Kattan 列线图

另请参见 局部前列腺癌#预后预测 页面以了解其他列线图

• Metagram；2009 PMID 19544545 -- “前列腺癌 Metagram 的开发：解决患者咨询中使用哪个预测工具的困境。”（Nguyen CT，Cancer. 2009 年 7 月 1 日；115（13 Suppl）：3039-45。）

• 术前列线图；1998 - PMID 9605647 — “根治性前列腺切除术治疗前列腺癌后疾病复发的术前列线图。”Kattan MW 等人。J Natl Cancer Inst. 1998 年 5 月 20 日；90（10）：766-71。

LN 浸润

• 哈佛大学；2009 (2004) PMID 19286330 -- “预测当代前列腺癌患者盆腔淋巴结浸润风险。”（Nguyen PL，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009 年 5 月 1 日；74（1）：104-9。在线发表，2009 年 3 月 13 日。）
  • SEER 分析。9387 名患有 cT1c-T4 PCA 的男性，接受手术淋巴结评估，GS 和 PSA。98% 为 cT1c/T2
  • 患者特征：PSA < 4 的患者占 16%，4-10 的患者占 62%，10-20 的患者占 14%，> 20 的患者占 6%。Gleason 评分 <= 6 的患者占 39%，Gleason 评分 7 的患者占 46%，Gleason 评分 8-10 的患者占 13%。临床分期为 T1c 的患者占 51%，T2 的患者占 46%，T3-T4 的患者占 2.5%。评估的淋巴结中位数为 5 个。
  • 结果：LN+ 的患者占 3.3%。如果 Roach 评分 < 10%，Roach 评分过高估计实际发生率 16 倍，如果 Roach 评分为 10-20%，过高估计 7 倍，如果 Roach 评分 > 20%，过高估计 2.5 倍。调整后的 LN+ 预期风险对于 Roach 评分 <= 10% 为 0.2%，对于 Roach 评分 10-20% 为 2.0%，对于 Roach 评分 20-30% 为 9.7%（实际风险为 6.5%），对于 Roach 评分 30-40% 为 13.9%。注意：调整因子不应用于 T3-T4 疾病。
  • 提供 LN 风险表，按临床 T 分期、PSA 和 Gleason 评分分类（类似于 Partin 表格）。
  • 评论：表格中数据的概括：>15% 的 +LN 风险：T1c、G 8-10 和 PSA > 20；T2、G 8-10 和 PSA > 10；T3 的总体风险为 15%；T4 的总体风险为 41%。
  • 结论：Roach 公式似乎高估了当代患者，主要是 T1c/T2 疾病

• 耶鲁公式；2011 (2004-2006) PMID 20594769 -- “前列腺癌淋巴结风险的新公式。”（Yu JB，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 5 月 1 日；80（1）：69-75。）
  • 基于 SEER 数据库，用于 cT1-T2，PSA < 26。与 Roach 方程和哈佛大学（Nguyen 公式）相比，包括 T 分期。
  • %LN+ 风险为 [GS - 5] × [PSA/3 + 1.5 × T]，其中 T = 0、1 和 2 分别对应 cT1c、cT2a 和 cT2b/cT2c。

SV 浸润

精囊浸润

• Mayo (1988-93) - PMID 8948342, 1996 — "Correlation of pretherapy prostate cancer characteristics with seminal vesicle invasion in radical prostatectomy specimens." Pisansky TM et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 Oct 1;36(3):585-91.
  • T分期（T2a 或更低 vs. T2b-c vs. T3a-b）、原发性 Gleason 评分（1-2 vs. 3 vs 4+）和 PSA 在多变量分析中可预测 SVI。

风险组定义

• NCCN (v1.2011)
  • 极低风险：T1c、GS 2-6、PSA < 10、前列腺活检核心阳性数量少于 3 个、每个核心 < 50% 癌细胞、PSA 密度 < 0.15 ng/mL/g
  • 低风险：T1-T2a 且 GS 2-6 且 PSA <10
  • 中风险：T2b-T2c 或 GS 7 或 PSA 10-20
  • 高风险：T3a 或 GS 8-10 或 PSA >20
  • 局部晚期（极高）：T3b-T4
  • 转移：N1
  • 转移：M1

• RTOG 风险组分类 - PMID 10837943 (Roach) - 不包括 PSA 信息。用于 RTOG 元分析
  • 1 组 / 低风险 (T1-2,G<=6)
  • 2 组 / 中等 (T1-2,G7; T3 或 N1, G<=6)
  • 3 组 / 高 (T1-2,G>=8; T3 或 N1, G7)
  • 4 组 / 极高 (T3 或 N1, G>=8)

• D'Amico, 1998 (1989-97) - PMID 9749478 — "Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer." D'Amico AV et al. JAMA. 1998 Sep 16;280(11):969-74.
  • 1872 例患者接受 RP、植入或 EBRT 治疗。定义风险组
    • 低风险：T1c-T2a、PSA 10 或更低，且 Gleason 评分 6 或更低 - 5 年 PSA 失败风险 <25%。
    • 中风险：T2b，或 PSA >10 且 <= 20，或 Gleason 评分 7 - 25-50% 风险。
    • 高风险：T2c 或 PSA > 20 或 Gleason 评分 8 或更高 - > 50% 风险。
  • 另请参阅 主要治疗方法比较部分 下的试验更新（D'Amico, Cancer 2002）

• Shipley (多机构)，1999 (1988-1995) - PMID 10235152 — "Radiation therapy for clinically localized prostate cancer: a multi-institutional pooled analysis." Shipley WU et al. JAMA. 1999 May 5;281(17):1598-604.
  • 1765 例患者，T1-2N0M0，可获得治疗前 PSA 水平，仅接受 RT 治疗（中位剂量 63-79 Gy，51% 3-D 适形，各种野大小）。治疗前 PSA 平均值为 18.9，中位值为 10.1，74% 为 T2，约 25% 的 PSA > 20。
  • 中位随访 4.1 年
    • RPA 使用治疗前 PSA 作为连续变量以找到特定风险/临界点。
    • 1 组：PSA <~10 bPFS = 81%
    • 2 组：~10 > PSA < ~20 bPFS = 69%
    • 3 组：PSA > ~20 且 Gleason 评分 <=6 bPFS = 47%
    • 4 组：PSA > ~20 且 Gleason 评分 >= 7 bPFS = 29%
  • 另请参阅：在页面 局部前列腺癌

• Pisansky (Mayo)，1997 (1987-93) - PMID 9179062 — "An enhanced prognostic system for clinically localized carcinoma of the prostate." Pisansky TM et al. Cancer. 1997 Jun 1;79(11):2154-61.
  • 500 例患者，T1-4N0M0，仅接受 RT 治疗（中位剂量 64-66 Gy）。30% 患者接受选择性淋巴结 RT 治疗。
  • 中位随访 43 个月。
    • 风险组（和 5 年无复发生存率）：低 - 92，中等 - 67，高 - 24。

亚分类

将中风险亚分为不利和有利

• Zumsteg; 2013 (1992-2007) PMID 23541457 全文 -- "A new risk classification system for therapeutic decision making with intermediate-risk prostate cancer patients undergoing dose-escalated external-beam radiation therapy."
  • 基于接受 ≥ 81 Gy EBRT ± ADT 治疗的患者。使用 NCCN 风险分类。
  • 不利中风险：原发性 Gleason 评分 4 (G 4+3) 模式、阳性活检百分比 (ppb) ≥ 50% 或 ≥ 2 个中风险因素（使用 NCCN，即 T2b-T2c、PSA 10-20、Gleason 评分 7）。
  • 有利中风险：单个 NCCN 中风险因素、Gleason 评分 ≤ 3+4=7 且 < 50% 阳性活检核心。

其他预后因素

• 前列腺核心阳性百分比：D'Amico 2004 (1988-2002) - 回顾性
  • PMID 15365069 — "Impact of the percentage of positive prostate cores on prostate cancer-specific mortality for patients with low or favorable intermediate-risk disease." D'Amico AV et al. J Clin Oncol. 2004 Sep 15;22(18):3726-32.
  • 421 例患者，低风险或“有利中风险”，仅接受 RT 治疗。
  • 中位随访 4.5 年。前列腺核心阳性百分比（>=50 vs <50%）是疾病特异性死亡率的唯一显著预测因素，RR 在 6 到 12 之间。

应用

• 另请参阅 辐射肿瘤学/前列腺/质子治疗，了解质子治疗的应用

• 疾病控制与预防中心 (CDC)，亚特兰大；2007 PMID 17469027 -- "Use of additional treatment for prostate cancer after radical prostatectomy, radiation therapy, androgen deprivation, or watchful waiting." (Berge V, Scand J Urol Nephrol. 2007;41(3):198-203.)
  • SEER + 医疗保险索赔数据。12,711 例患者。初始 RP 31%，初始 RT 31%，初始 ADT 9%，初始 WW 28%
  • 结果：初始 RP：8% 接受额外 RT 治疗，12% 接受额外 ADT 治疗。初始 RT：23% 接受额外 ADT 治疗。初始 WW：22% 接受额外 ADT 治疗
  • 结论：如果最初接受 RT 或观察治疗，则更有可能接受 ADT 作为后续治疗，而不是最初接受 RP 治疗

• 美国放射学院；2002 (1992-1993) PMID 12065564 -- "Comparing the costs of radiation therapy and radical prostatectomy for the initial treatment of early-stage prostate cancer." (Burkhardt JH, J Clin Oncol. 2002 Jun 15;20(12):2869-75.)
  • 链接 SEER-医疗保险分析。
  • 结果：RT 费用 $14,048 vs. RP $17,226 (SS)
  • 结论：对于早期 PCA，RP 的平均费用至少高出 23%

• 加州大学洛杉矶分校；2000 (1993-1996) PMID 11042575 -- "A nationwide charge comparison of the principal treatments for early stage prostate carcinoma." (Brandeis J, Cancer. 2000 Oct 15;89(8):1792-9.)
  • HCFA 索赔数据，包括住院、门诊和 B 部分索赔。10,107 名男性，最初诊断为前列腺癌，接受治疗，+6 个月的随访。RT 58%，brachy 7%，RP 35%。在 4 年期间，RT 减少了 20%，brachy 增加了 21%
  • 费用：RP + 辅助 RT $31,329 vs. RT + brachy 加强 $24,407 vs. RP $19,019 vs RT $15,937 vs brachy $15,301 (SS)。应用因年龄、种族和地理区域而异
  • 结果：在没有明显的生存优势的情况下，费用、生活质量和患者偏好变得至关重要

其他资源

• eContouring 网络研讨会 - 前列腺癌，主讲：Michael Zelefsky，医学博士
• ASTRO/ARRO 期刊俱乐部网络研讨会 2012 - "Surrogate endpoints for prostate cancer-specific mortality after radiotherapy and androgen suppression therapy in men with localised or locally advanced prostate cancer: an analysis of two randomised trials"，主讲：Anthony D'Amico，医学博士，博士，FASTRO
• ASTRO/ARRO 期刊俱乐部网络研讨会 2011 - "Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer"，主讲：Anthony Zietman，医学博士