放射肿瘤学/前列腺/前列腺切除术

前列腺切除术 vs 积极观察

请参阅积极观察章节

手术分期的作用

• 在接受 XRT 的患者中，接受有限解剖的患者淋巴水肿率为 25-30%，接受完全（治疗性）解剖的患者淋巴水肿率为 66%。
  • 摘要 Pilepich，来自 RTOG 75-06 和 77-06

• 摘要 - “手术分期在评估 RTOG #77-06 的放射治疗结果中的影响，这是一项针对 T1BN0M0 (A2) 和 T2N0M0 (B) 前列腺癌的 III 期研究。” Asbell 等人。

  非随机化。12 年 OS 为 48%（分期剖腹手术）vs 38%（淋巴管造影），DFS 为 38% vs 26%，骨转移减少。表明淋巴管造影组与手术组相比被低估了。

RP 后的自然史

• 多机构；2009 年（1987-2005）PMID 19636023 - “接受前列腺特异性抗原时代根治性前列腺切除术的患者的前列腺癌特异性死亡率。”（Stephenson AJ，J Clin Oncol. 2009 年 9 月 10 日；27（26）：4300-5. Epub 2009 年 7 月 27 日。）
  • 回顾性；纪念斯隆凯特琳和贝勒患者开发出一个列线图，在克利夫兰诊所和密歇根大学数据上进行验证。12,677 名接受 RP 治疗的患者。主要结局是 PCA 特异性死亡率。中位随访时间为 4 年
  • 结局：15 年 PCSM 为 12%，所有原因死亡率为 38%。当代患者中只有 4% 的预测 15 年 PCSM > 5%。使用 D'Amico 风险分组，15 年 PCSM 低风险为 2% vs 中等风险为 10% vs 高风险为 19%（低风险占患者的 46%）
  • 结论：尽管存在不良临床特征，但根治性前列腺切除术后 15 年内很少有患者死于前列腺癌

生化失败的自然史

• Pound，1999 - PMID 10235151 - “根治性前列腺切除术后 PSA 升高后进展的自然史。” Pound CR 等人。JAMA. 1999 年 5 月 5 日；281（17）：1591-7。
  • 1997 名男性中有 315 人发生生化失败。34% 在 PSA 升高后中位转移时间为 8 年时发生转移。中位死亡时间为转移后 5 年。转移的预测因素：格里森评分 8-10，术后 PSA 复发 < 2 年，PSA 倍增时间 < 10 个月。

预测局部复发的因素

见部分： 预测复发的临床和病理因素 在 前列腺切除术后的辅助放疗 中。

预测生化失败的因素

• 哈佛大学 2005 年（1989-2002） - PMID 16051949 - “识别术后前列腺特异性抗原失败显著与临床上无意义之间的风险患者。” D'Amico AV 等人。J Clin Oncol. 2005 年 8 月 1 日；23（22）：4975-9。
  • 1011 名患者。寻找识别术后 PSA 倍增时间 < 3 个月（“临床上显著”）或 PSA DT > 12 个月或无失败（“临床上无意义”）的因素
  • 临床上显著失败的预测因素：1）术前 PSA 速度 > 2 ng/mL/年，以及 2）格里森评分 7 或以上。
  • 临床上无意义或无失败的预测因素：1）PSA < 10，2）无法触及的癌症，格里森评分 6 或以下，以及 3）术前 PSA 速度 < 2

预测转移性疾病的因素

• PSA 倍增时间 < 10 个月（来自 Pound）
• 包膜外扩展，精囊侵犯，格里森评分 8-10，生化失败时 PSA 较高 - （Dotan ZA 等人 - 2005 年多学科前列腺癌研讨会摘要 162） - 列线图

预测生存率的因素

• 前列腺切除术后 PSA 速度与死亡率增加相关

  Anthony D'Amico. NEJM，2004 年 7 月 8 日，351:125-135

• D'Amico - （摘要）美国泌尿外科协会，2005 年，摘要 1678
  • 1011 名患者。评估预测死亡率的因素 - 包括诊断前 1 年 PSA 速度、基线 PSA、格里森评分、临床分期。与术后 PSA 倍增时间相关，并将 PSA 倍增时间与死亡率相关。
  • 术后 PSA 倍增时间较短（< 3 个月）预示着因癌症死亡和总死亡率。术前 PSA 速度 > 2/年且格里森评分为 7 或更高的患者，PSA DT 较短的可能性更大。预测 PSA 倍增时间较长（> 12 个月）或无 PSA 失败的因素是基线 PSA < 10，临床分期 T1c 或以下，格里森评分 6 或以下，以及 PSA 速度 < 0.5/年。
  • 结论：术后 PSA 持久的患者可能不需要补救治疗。

• 约翰霍普金斯大学 (1982-2000)
  • 379 名接受 RP 治疗后发生生化复发的患者。PSA-DT 分组为 < 3（6%），3-9（31%），9-15（21%），> 15（42%）个月
  • 2005 年 PMID 16046649 - “根治性前列腺切除术后生化复发后前列腺癌特异性死亡率的风险。” Freedland SJ 等人。JAMA. 2005 年 7 月 27 日；294（4）：433-9. 中位随访时间为术后 10 年。
    • 前列腺癌特异性生存率可通过以下因素预测：PSA 倍增时间、格里森评分以及从手术到生化失败的时间间隔。
  • 2007 年 PMID 17470867 - “接受根治性前列腺切除术后复发性前列腺癌患者的死亡：前列腺特异性抗原倍增时间亚组及其对所有原因死亡率的相关贡献。”（Freedland SJ，J Clin Oncol. 2007 年 5 月 1 日；25（13）：1765-71。）中位随访时间为 11.4 年
    • 结局：PSA-DT < 3 的死亡人数只占 13%，因为人数较少；他们死得很快，但随着时间的推移，PSA-DT 较慢的患者也开始死亡。PSA-DT 为 3-9 个月的中间组占 PCA 相关死亡人数的 60%
    • 如果 PSA-DT 小于 15 个月，90% 的患者会在 15 年内死于前列腺癌，而不是死于其他原因。只有当 PSA-DT 大于 15 个月时，竞争性死亡率才会更高。
    • 结论：即使 PSA-DT 处于中等水平，也会导致前列腺癌死亡。

前列腺切除术与放疗

另见： 放射肿瘤学/前列腺/局限性前列腺癌（比较不同治疗方式）

• 克利夫兰诊所，2002 年（1990-98） - PMID 12177097 — “前列腺特异性抗原时代局限性前列腺癌局部治疗疗效比较：根治性前列腺切除术和外束放射治疗的大型单中心经验。” Kupelian PA 等人。J Clin Oncol。2002 年 8 月 15 日；20(16):3376-85。
  • 回顾性，单中心研究。1682 例临床分期为 T1-T2 的患者，在 PSA 时代接受治疗。接受前列腺切除术或放疗至 68-78 Gy（中位剂量 70.2 Gy）。排除接受辅助性雄激素剥夺治疗的患者。允许接受新辅助性雄激素剥夺治疗，但时间不超过 6 个月（19%）。终点为生化无复发生存率。使用 ASTRO 定义放疗后的 PSA 失败。对于 RP 失败，定义为连续两次 PSA>0.2；在首次检测到水平时定义为失败。
  • 前列腺切除术组的 bRFS 在 5 年时为 80% 对比 73%，在 8 年时为 72% 对比 70%。多变量分析显示，治疗方式不是复发的独立预测因子。对于有利肿瘤，RP 和 RT 之间没有差异：8 年 bRFS 为 86% 对比 90%。对于不利肿瘤，8 年 bRFS 为 62% 对比 59%（无显著差异）。对于接受 RT 剂量>=72 Gy 的不利患者，与 RP 相比，5 年时 bRFS 改善，为 82% 对比 70%。对于剂量<72 Gy 的患者，与 RP 相比，bRFS 更差：50% 对比 70%。
  • 结论：“在任何亚组中，RT 和 RP 之间的 8 年生化失败率相同。治疗结果主要由治疗前 PSA 水平、bGS、临床 T 分期以及 RT 患者的放射剂量决定。”

• 安德森癌症中心奥兰多分院，2004 年（1990-98） - PMID 14697417 — “根治性前列腺切除术、外束放射治疗<72 Gy、外束放射治疗>或=72 Gy、永久性种子植入或种子/外束放射治疗联合治疗 T1-T2 期前列腺癌。” Int J Radiat Oncol Biol Phys。2004 年 1 月 1 日；58(1):25-33 Kupelian 等人。
  • 回顾性研究。比较不同方法的生化无复发生存率 (bRFS)。
  • 结论：对于局限性前列腺癌，PI、高剂量（>=72 Gy）EBRT、COMB 和 RP 组的生化失败率相似。低剂量 (<72 Gy) EBRT 的治疗结果明显更差。

• 斯隆凯特琳癌症中心默西医疗中心，2004 年（1992-98） - PMID 15066293 — “T1-T2 期前列腺癌的单一疗法：根治性前列腺切除术、外束放射治疗或永久性种子植入。” Radiother Oncol。2004 年 4 月；71(1):29-33 Potters L 等人。
  • 回顾性研究。1819 例患者，临床分期为 T1-T2（AJCC 1997）。比较不同方法的生化无复发率 (FBR)。EBRT 剂量>=70 Gy。所有患者均接受单一疗法，没有辅助治疗。
  • PPB、EBRT 和 RP 的 7 年 FBR 分别为 74%、77% 和 79%。多变量分析显示 iPSA 和 bGS 是复发的预后因素。治疗方式、年龄、临床 T 分期和种族不是失败的独立预测因子。
  • 结论：在本研究队列中，治疗前 PSA 水平和活检 Gleason 评分决定了治疗结果。在本研究队列中，作为治疗局限性前列腺癌的单一疗法，PPB、RT 和 RP 的生化失败率相似。

前列腺切除术与放疗以及预期患者生存率

虽然根治性前列腺切除术后的治疗结果似乎与患者的年龄无关，但至少有一项研究发现，60 岁以下的患者接受常规剂量水平外束放射治疗后，PSA 失败率更高。60 岁以下的前列腺癌患者接受高剂量适形外束放射治疗后，生化结果良好，与年龄较大的患者一样。

• PMID 12131302，2002 年 - “根治性前列腺切除术后临床非转移性前列腺腺癌的竞争风险分析，根据临床 Gleason 评分和患者年龄。” Sweat 等人。J Urol 2002；168: 525–29。
  • 结论：本研究表明，对于任何给定的 Gleason 评分，年龄较大的患者和年龄较小的患者（合并症少或没有合并症）的前列腺癌死亡率相似。Gleason 评分为 7 到 10 的患者，即使在 74 岁时才诊断出癌症并接受手术治疗，其死于前列腺癌的风险也为 29% 到 43%。

• PMID 12131304 - “60 岁以下接受外束放射治疗的前列腺癌患者的生化无病生存率。” Rosser CJ 等人。J Urol。2002 年 8 月；168(2):536-41
  • 964 例患者仅接受 RT 治疗。生化失败定义为 ASTRO 共识声明。
  • 中位随访时间为 48 个月。在 98 例<60 岁的患者中，46 例（47%）出现生化失败，而在 866 例年龄较大的患者中，261 例（30%）出现生化失败。年龄较小的患者的 5 年和 7 年 bDFS 分别为 55% 和 47%，而年龄较大的患者的 5 年和 7 年 bDFS 分别为 65% 和 59%（有统计学意义）。在年龄>60 岁的患者中，PSA、Gleason 评分和较低的放射剂量是生化失败的预测因子。
  • 结论：60 岁以下接受放射治疗的前列腺癌患者可能存在长期生化失败的显著风险。

• PMID 14532785 - “60 岁以下接受高剂量适形外束放射治疗的前列腺癌患者的生化无病生存率改善。” Zelefsky MJ 等人。J Urol。2003 年 11 月；170(5):1828-32。
  • 回顾性研究。740 例患者接受 3D-CRT 或 IMRT 治疗，中位剂量为 75.6 Gy。生化失败根据 ASTRo 共识声明进行定义。
  • 中位随访时间为 88 个月。生化失败率为 21%-22%；5 年和 7 年 bDFS 分别为 79-82% 和 78-79%。年轻男性（<60 岁）和年长男性之间没有差异。对于接受>=81 Gy 治疗的年轻男性，7 年无复发生存率分别为 96%、87% 和 50%。对于年轻患者，生化复发的最重要预测因子是剂量<75.6 Gy，其次是 Gleason 评分>7。
  • 结论：60 岁以下接受高剂量 XRT 治疗的男性有良好的治疗结果，与年龄较大的患者一样好。用常规 RT 剂量治疗年轻患者会导致复发率增加 8 倍。

新辅助激素治疗后进行前列腺切除术

激素可以降低包膜外延展和手术切缘阳性的发生率。然而，这并不能提高生化无复发生存率或生存率（与激素联合放疗不同）。

• PMID 11743286（Soloway），PMID 12230618（Aus）

• SWOG 9109 - PMID 12394698 — “临床 T3/T4 期前列腺癌根治性前列腺切除术前新辅助治疗：5 年随访，II 期西南肿瘤学组研究 9109。” Powell IJ 等人。
  • 61 例患者。II 期。T3-4N0
  • PFS 70%。OS 90%。

辅助化疗

对于 RP 后的辅助性激素治疗，另见： 放射肿瘤学/前列腺/激素/辅助性 ADT#辅助性雄激素剥夺治疗

• SWOG 9921 / 联合组（2000-2007） -- ADT vs. ADT + 米托蒽醌
  • 随机研究。由于 AML 毒性，提前结束。 983 例患者，根治性前列腺切除术，高风险特征（GS>=8，或 pT3b-T4，或 N1，或 GS 7 且 SM+，或 PSA>15 ng/ml。术后 PSA 必须不可检测）。第 1 组）ADT 治疗 2 年（比卡鲁胺 50mg QD + 戈舍瑞林 10.8 mg SC 每 3 个月一次）vs. 第 2 组）ADT 治疗 2 年 + 米托蒽醌 12 mg/m2 每 3 周一次，共 6 个周期
  • 2008 年 PMID 18349405 -- “随机化揭示西南肿瘤学组前列腺癌试验中意外的急性白血病。”（Flaig TW, J Clin Oncol. 2008 年 3 月 20 日；26(9):1532-6。）
    • 结果：米托蒽醌组的 487 例患者中报告了 3 例 AML。检测到 AML 的时间分别为 13 个月、48 个月和 72 个月。试验停止。
    • 结论：突出了控制试验对确定安全性及疗效的重要性。
  • 2011 年 PMID 21502546 -- “根治性前列腺切除术后高风险前列腺癌的辅助性雄激素剥夺治疗：SWOG S9921 研究。”（Dorff TB, J Clin Oncol. 2011 年 5 月 20 日；29(15):2040-5。）
    • 最终终点尚未得出。在单独使用 ADT 的对照组中，5 年 bFFS 为 92.5%，OS 为 95.9%。
    • 结论：考虑在高风险前列腺癌患者中使用辅助性 ADT。