放射肿瘤学/乳腺/早期乳腺癌/乳腺癌保留术/乳腺癌保留术中的放疗

乳腺癌保留手术中放射治疗的随机试验

BCS +/- RT

• 请注意，纳入标准和辅助他莫昔芬/化疗差异很大

试验	随访	手术	剂量	局部复发 无放疗	局部复发 有放疗
NSABP (1976)	20 年	乳腺肿瘤切除术	50	39%	14%
乌普萨拉-厄勒布鲁 (1981)	10 年	扇形切除术	54	24%	8%
圣乔治医院 (1981)	5 年	广范围乳腺肿瘤切除术		35%	13%
安大略 (1984)	8 年	乳腺肿瘤切除术	40/16 + 12.5/5	35%	11%
苏格兰 (1985)	6 年	广范围乳腺肿瘤切除术	50 + 10-30	24%	6%
东京 (1985)	8 年	扇形切除术		9%	7%
圣彼得堡 (1985)	5 年	四分之一切除术		17%	4%
米兰 3 (1987)	10 年	四分之一切除术	50 + 10	23%	6%
NSABP B-21 (1989)	8 年	乳腺肿瘤切除术	50 +/- 加量	16%	3%
芬兰 (1990)	12 年	乳腺肿瘤切除术	50	27%	12%
瑞典乳腺癌小组 (1991)	5 年	扇形切除术	48-54	14%	4%
德国 GBSG (1991)	10 年	乳腺癌保留术	50 + 10-12	34%	10%
加拿大 (1992)	5 年	乳腺癌保留术	40/16 + 12.5/5	8%	1%
CALGB (1994)	5 年	乳腺肿瘤切除术	45 + 14	4%	1%

• EBCTCG 对来自 10 项试验的单个患者数据的分析(PMID 16360786)表明 5 年的结果有益
  • 总体局部复发：26% 对 7% (SS)
    • 如果淋巴结阴性 局部复发：23% 对 7% (SS)
    • 如果淋巴结阳性 局部复发：41% 对 11% (SS)
  • 乳腺癌死亡率：36% 对 30% (SS)
  • 这可能转化为每预防 4 例局部复发，就能预防 1 例乳腺癌死亡，持续 15 年
  • 乳腺癌放疗的风险
    • 与较旧的放疗方案相关的对侧乳腺癌发生风险增加 (RR 1.18)
    • 与较旧的放疗方案相关的非乳腺癌死亡风险增加 (RR 1.12)。心脏病 (RR 1.27) 和肺癌 (RR 1.78) 导致的过量死亡。

• CALGB 9343 (RTOG 97-02, ECOG) (1994-99) -- 70 岁或以上，T1N0，ER+ -- 他莫昔芬 vs 放疗 + 他莫昔芬
  • 636 例患者。随机分配他莫昔芬 +/- 放疗。56% >75 岁。腋窝淋巴结清扫术 37%。放疗 45/25 + 加量 14/7
  • 5 年，2004 PMID 15342805 — “70 岁或以上早期乳腺癌女性的乳腺肿瘤切除术加他莫昔芬联合或不联合放疗。”Hughes KS 等。新英格兰医学杂志。2004 年 9 月 2 日；351(10)：971-7。中位随访 5 年
    • 5 年结果：他莫昔芬组局部复发 4% 对 他莫昔芬+放疗组 1% (SS)。乳房切除术率、远处转移或 5 年总生存率无差异 (87% 对 86%)
    • 副作用
      • 医生：美容效果、乳房疼痛、水肿、色素沉着在 1 年时更严重；4 年时无差异
      • 患者：乳房疼痛、纤维化在 1 年时更严重；乳房疼痛、手臂/肩部僵硬在 4 年时更严重
    • 结论：对于 70 岁或以上、T1N0 ER+ 肿瘤的女性，单独进行乳腺肿瘤切除术 + 他莫昔芬是可以接受的
  • 10 年，2010 ASCO 2010 年摘要 -- “70 岁或以上早期乳腺癌女性的乳腺肿瘤切除术加他莫昔芬联合或不联合放疗。” (Hughes KS，摘要 #507) -- 中位随访 10.5 年
    • 首次复发：局部复发 9% (他莫昔芬) 对 2% (他莫昔芬+放疗) -- 原发肿瘤复发 8% 对 2%，腋窝 1% 对 0%。放疗延长了首次复发的时间。10 年乳房切除术自由生存率 96% 对 98%，远处转移自由生存率 95% 对 93%。乳腺癌特异性生存率 98% 对 96%，总生存率 63% 对 61%。只有 7% 的死亡是由于乳腺癌。
    • 结论：放疗导致原发肿瘤复发绝对减少 6%。对总生存率、癌症特异性生存率、乳腺癌保留率或远处无病生存率无影响。
  • 2013 PMID 23690420 -- “70 岁或以上早期乳腺癌女性的乳腺肿瘤切除术加他莫昔芬联合或不联合放疗：CALGB 9343 的长期随访。” (Hughes KS，J Clin Oncol。2013 年 7 月 1 日；31(19)：2382-7。) -- 中位随访 12.6 年
    • 10 年局部区域复发自由生存率：90% (他莫昔芬) 对 98% (他莫昔芬+放疗)。乳房切除术时间、远处转移时间、乳腺癌特异性生存率或总生存率无显著差异。10 年总生存率为 66% 和 67%。
    • 结论：“通过长期随访，先前观察到的通过增加放疗而使局部区域复发略有改善的现象仍然存在。然而，这并没有转化为总生存率、远处无病生存率或乳腺保留方面的优势。根据对局部复发的重视程度，对于 70 岁或以上、ER 阳性早期乳腺癌的女性，他莫昔芬仍然是一个合理的方案。”

• 加拿大多机构 (1992-2000) - 50 岁或以上，pT1-2N0
  • 769 例患者。随机分配他莫昔芬 +/- 放疗。中位年龄 68 岁。乳腺癌保留术，pN 分期 83%。几乎所有患者都具有阳性受体 (81%) 或未知受体状态 (13%)。放疗 40/16 + 加量 12.5/5
  • 2004 PMID 15342804 — “50 岁或以上早期乳腺癌女性的他莫昔芬联合或不联合乳腺照射。”Fyles AW 等。新英格兰医学杂志。2004 年 9 月 2 日；351(10)：963-70。中位随访 5.6 年
    • 5 年局部：他莫昔芬组局部复发 7.7% 对 他莫昔芬+放疗组 0.6% (SS)；无病生存率 84% 对 91%。计划亚组结果 (T1 ER+)：局部复发 5.9% 对 0.4% (SS)。
    • 5 年区域：腋窝复发 2.5% 对 0.5% (SS)。远处转移或总生存率无差异。
  • 结论：除了他莫昔芬之外，放疗还能显著降低局部和腋窝复发

• 德国 GBSG (1991-1998) -- 2x2 因子设计 乳腺癌保留术 +/- 放疗 +/- 他莫昔芬
  • 随机。由于入组缓慢而过早停止。2x2 因子设计。347 例患者（目标 700 例）pT1N0、ER+、I-II 级、EIC-、LVI-、SM-，腋窝淋巴结清扫术，至少 10 个淋巴结。年龄 45-75 岁（≥60 岁占 54%）。随机分配 +/- 放疗和 +/- 他莫昔芬。放疗 50/25 + 加量 10-12 Gy。他莫昔芬 30 mg x 2 年
  • 6 年；2004 PMID 15093574 -- “乳腺癌保留手术后的放射治疗；复发风险低的患者随机临床试验的初步结果。” (Winzer KJ，Eur J Cancer。2004 年 5 月；40(7)：998-1005。) 中位随访 5.9 年
    • 结果：6 年原发肿瘤复发 乳腺癌保留术 29% 对 乳腺癌保留术+放疗 4% 对 乳腺癌保留术+他莫昔芬 2% 对 乳腺癌保留术+放疗+他莫昔芬 3% (SS)；区域性失败 0% 对 1% 对 0% 对 0%；无事件生存率 64% 对 86% 对 92% 对 84% (SS)。放疗和他莫昔芬之间存在强烈的交互作用 (p=0.005)，因为大多数事件发生在仅进行乳腺癌保留术的组中
    • 结论：在预后良好的患者中，缺乏放疗和他莫昔芬会大幅增加局部复发
  • 10 年；2009 PMID 19879131 -- “乳腺癌保留手术后的放射治疗和他莫昔芬：复发风险低的患者 2x2 随机临床试验的更新结果。” (Winzer KJ，Eur J Cancer。2009 年 10 月 28 日。[提前出版])。中位随访 9.9 年
    • 结果：10 年原发肿瘤复发 乳腺癌保留术 34% 对 乳腺癌保留术+放疗 10% 对 乳腺癌保留术+他莫昔芬 7% 对 乳腺癌保留术+放疗+他莫昔芬 5% (SS)；区域性失败 0% 对 1% 对 0% 对 0%；8 年无事件生存率 48% 对 78% (RR 0.36) 对 78% (RR 0.33) 对 78% (RR 0.32) (SS)。远处转移无病生存率无差异
    • 结论：在预后良好的患者中，避免放疗和他莫昔芬会大幅增加局部复发。无法区分放疗、他莫昔芬和放疗+他莫昔芬之间的差异

• 瑞典乳腺癌小组 (1991-1997)
  • 1187 名女性。I-II 期，N0。中位肿瘤大小 12 毫米，65% 由乳腺X光检查发现。扇形切除术 + 腋窝淋巴结清扫术。+/- 放疗 48-54 Gy。辅助化疗未规范，9% 患者接受化疗
  • 5 年，2003 PMID 12888363 -- “淋巴结阴性乳腺癌女性的乳腺癌保留手术，联合或不联合放射治疗：具有公共乳腺X光检查筛查途径的人群的随机临床试验。” (Malmstrom P，Eur J Cancer。2003 年 8 月；39(12)：1690-7。)
    • 局部控制：无放疗 14% 对 放疗 4% (SS)。无病生存率 77% 对 88%

• 芬兰 (1990-1995)
  • 随机。152 名女性。低风险乳腺癌：<2 厘米，G1-2，无 EIC，DNA 二倍体，S 期 <=7，SM >=1 厘米。乳腺肿瘤切除术联合腋窝淋巴结清扫术。+/- 放疗 50/25。无全身治疗
  • 7 年，2001 PMID 11161371 -- “具有良好预后特征的乳腺癌的乳腺肿瘤切除术联合或不联合术后放射治疗：一项随机研究的结果。” (Holli K，Br J Cancer。2001 年 1 月；84(2)：164-9。)。中位随访 6.7 年
    • 局部复发：无放疗 18% 对 放疗 7% (SS)；远处转移或总生存率，或乳腺保留率无差异
    • 结论：即使在具有良好生物学特征的小肿瘤女性中，放疗也有益

  • 12年；2008年 PMID 19114687 -- “具有良好预后特征的乳腺癌节段切除术后放射治疗：一项随机试验的12年随访结果。”（Holli K，J Clin Oncol. 2008年12月29日。[提前出版]）中位随访12.1年
    • 局部复发：无放疗27% vs. 放疗12%（有统计学意义）。放疗组复发时间更长（有统计学意义）。总生存率或无远处转移生存率无差异
    • 结论：即使在小尺寸、特征良好的肿瘤中，乳腺切除术后放疗也有益

• NSABP B-21 (1989-1998)
  • 1009名女性。肿瘤≤1cm。肿瘤切除术+腋窝淋巴结清扫术。随机分组接受放疗、他莫昔芬或放疗+他莫昔芬。放疗50/25，根据情况进行追加照射
  • 8年，2002年 PMID 12377957 -- “他莫昔芬、放射治疗或两者联合用于预防乳腺癌根治术后同侧乳房肿瘤复发，适用于1厘米或更小的浸润性乳腺癌女性。”（Fisher B，J Clin Oncol. 2002年10月15日；20(20):4141-9。）
    • 局部复发：他莫昔芬16% vs. 放疗9% vs. 放疗+他莫昔芬3%；远处转移或生存率无差异
    • 对侧乳腺癌：无他莫昔芬5.4% vs. 他莫昔芬2.2%
  • 结论：即使在肿瘤≤1cm的情况下，也应考虑放疗和他莫昔芬

• 米兰3 (1987-1989)
  • 579例患者。大小<2.5cm。32%淋巴结阳性。四分之一切除术，腋窝淋巴结清扫术+/-放疗50/25+追加照射10/5。淋巴结阳性患者接受全身治疗（绝经前、绝经后和雌激素受体阴性化疗，绝经后雌激素受体阳性他莫昔芬）
  • 3年，1993年 PMID 8387637 — “保乳术后放射治疗，适用于患有局限性乳腺癌的女性。”Veronesi U 等。N Engl J Med. 1993年6月3日；328(22):1587-91。
    • 中位随访39个月。局部复发8.8%（无放疗）vs 0.3%（放疗）。55岁以上患者复发率低。生存率无差异。
  • 10年 PMID 11521809 -- “小乳腺癌保乳术后放射治疗：一项随机试验的长期结果。”（Veronesi U，Ann Oncol. 2001年7月；12(7):997-1003。）
    • 局部复发：无放疗23% vs. 放疗6%（有统计学意义）；45岁以下女性43% vs. 9%；65岁以上女性4% vs. 4%
    • 淋巴结阳性：无放疗死亡率34/100 vs. 放疗19/100（有统计学意义）；淋巴结阴性无差异
  • 结论：放疗适用于≤55岁、淋巴结阳性或浸润性导管癌患者，不适用于>65岁患者

• 圣彼得堡 (1985-1996)
  • 360例患者。T1-2N0，<2.5cm。四分之一切除术。+/-放疗，全身治疗
  • 5年，1998年 PMID 9807204 -- “ [辅助放射治疗在乳腺癌器官保留治疗中的作用的随机试验的初步结果] - [俄文文章]”（Semiglazov VF，Vopr Onkol. 1998；44(4):414-21。）
    • 局部复发：无放疗17% vs. 放疗4%（有统计学意义）；总生存率无差异

• 东京 (1985-1993)
  • 113例患者。I-II期。扇形切除术+/-放疗，全身治疗
  • 8年，1996年 PMID 11091552 -- “早期乳腺癌扇形切除术伴或不伴放射治疗的局部控制和美容效果。”（Inoue M，Breast Cancer. 1996年3月29日；3(1):39-46）。中位随访4.6年
    • 局部复发：无放疗9.4% vs. 放疗7.1%
  • 结论：对于一些患者，扇形切除术不进行放疗是合理的

• 苏格兰 (1985-1991)
  • 585例患者。乳腺癌<4cm，<70岁。局部切除+1cm边缘，腋窝淋巴结清扫术/前哨淋巴结活检术。他莫昔芬或CMF。随机分组接受放疗50/20或50/25+追加照射（20-30次植入或10-15次电子束追加照射）vs. 观察。如果未进行腋窝淋巴结清扫术，则对腋窝进行45/20放疗
  • 6年，1996年 PMID 8806289 -- “乳腺癌保留治疗的随机对照试验：苏格兰试验的6年分析。苏格兰癌症试验乳腺癌组。”（Forrest AP，Lancet. 1996年9月14日；348(9029):708-13。）中位随访5.7年
    • 局部复发：无放疗24% vs. 放疗6%；生存率无差异
  • 结论：即使给予化疗，放疗也是可取的

• 安大略 (1984-89)
  • 随机分组。837例患者，<4cm，淋巴结阴性。肿瘤切除术和腋窝淋巴结清扫术+/-放疗。放疗40/16+追加照射12.5/5无全身治疗
  • 最初，1992年 PMID 1314910（1992年）
  • 8年，1996年 PMID 8931610 -- “淋巴结阴性乳腺癌肿瘤切除术和腋窝淋巴结清扫术后乳腺照射的随机临床试验：更新。安大略临床肿瘤学组。”（Clark RM，J Natl Cancer Inst. 1996年11月20日；88(22):1659-64）。中位随访7.6年
    • 同侧复发：无放疗35% vs. 放疗11%（有统计学意义）。总生存率：24% vs. 21%（无统计学意义）。平均肿瘤较大
    • 复发预测因素：年龄<50岁，大小>2cm，分级差
  • 结论：复发率降低，但生存率无差异。未识别出亚组

• 圣乔治 (1981-1990)
  • 418例患者接受广泛局部切除术，辅助化疗（雌激素受体阳性给予他莫昔芬或雌激素受体阴性给予CMF），+/-放疗
  • 5年，1996年 PMID 8846860 -- “乳腺癌保留手术中切除边缘的重要性。”（Renton SC，Eur J Surg Oncol. 1996年2月；22(1):17-22。）
    • 局部复发：无放疗35% vs. 放疗13%。局部复发与边缘状态密切相关；如果切缘阳性，放疗后局部复发率为17%
    • 结论：放疗不能弥补手术不足

• 乌普萨拉-厄勒布鲁 (1981-88)
  • 381例患者。I期（<2cm，N0）。“扇形切除术”和腋窝淋巴结清扫术，+/-放疗54/27无追加照射。无全身治疗
  • 5年，1994年 PMID 8158702 -- “I期乳腺癌扇形切除术伴或不伴术后放射治疗：一项随机试验的5年结果。乌普萨拉-厄勒布鲁乳腺癌研究组。”（Liljegren G，J Natl Cancer Inst. 1994年5月4日；86(9):717-22。）
    • 局部复发18% vs 2%。生存率无差异。
  • 10年，1999年 PMID 10561294 -- “I期乳腺癌扇形切除术伴或不伴术后放射治疗的10年结果：一项随机试验。”（Liljegren G，J Clin Oncol. 1999年8月；17(8):2326-33。）
    • 10年局部复发：无放疗24% vs. 放疗8.5%（有统计学意义）；77%时总生存率无差异
    • 低风险：>55岁且无粉刺状癌/小叶原位癌 - 无放疗11% vs. 放疗6%（无统计学意义）

• NSABP B-06 (1976-84)
  • 更多详细信息请参见此处。全乳腺切除术vs. 肿瘤切除术vs. 肿瘤切除术+放疗。淋巴结阳性患者接受美法仑+5-FU化疗
  • 20年局部复发：无放疗39.2% vs 放疗14.3%。生存率无差异
  • 淋巴结阴性亚组显示出生存优势（未发表）