放射肿瘤学/前列腺/外部束放射治疗

历史视角

• EBRT 作为局限性前列腺 CA 的根治性治疗方法，在 20 世纪 50 年代随着钴 60 和直线加速器兆伏技术的发展而被普遍接受。这与之前用于晚期癌症姑息治疗的千伏治疗方法有很大不同，并允许将足够的能量传递到前列腺，而不会对皮肤造成明显的毒性。
  • PMID 6020942 -- 可手术和局部不可手术前列腺癌保守治疗中的放射治疗。 (1967 Del Regato JA., 放射学。1967)
  • PMID 14303057 -- 直线加速器超高压放射治疗: VII. 前列腺癌。 (1965 Bagshaw MA, 放射学。1965)
• RTOG 75-06 将 70 Gy 确定为最大耐受剂量，超过该剂量会发生明显的胃肠道毒性（腹泻）。该剂量以每周 5 天 1.8-2.0 Gy/fx 的方式进行照射，直到 45-50 Gy，照射范围为全骨盆或仅前列腺，之后使用相同的分次照射方案对前列腺进行增强照射，直到 20 Gy。
• 治疗范围通常为 6x6 cm 到 11x11 cm 的“四野盒”，由骨性标志确定，如有必要，使用直肠造影剂和导尿管。对于大范围照射，上边界设置为骶髂关节的中部，下边界设置为坐骨结节水平，外侧边界设置为骨盆缘外侧 1.5-2.0 cm，前边界设置为耻骨联合前缘，后边界设置为 S2/S3 间隙。对于小范围照射和增强照射，上边界延伸到髋臼顶部，外侧边界延伸到包括股骨内侧孔的 2/3。范围仅通过角块进行整形。然而，使用 CT 成像重建这些标准范围表明，它们可能无法覆盖体积较大、局部晚期或侵犯精囊的肿瘤。
  • PMID 11146903 -- 前列腺癌的外部束放射治疗。 (2000 Horwitz EM, CA 癌症 J Clin. 2000)
  • PMID 7939749 -- 三维适形外部束放射治疗在前列腺癌中的生物学基础和临床应用。 (1994 Leibel SA, Semin Oncol. 1994)
• 5 年临床控制率为 70%-90%；生化无病生存率（bNED）约为 60%（见下文）。不幸的是，局部晚期（T3）疾病的结果要差得多，5 年结果 <50%。
• 传统 2D 放射治疗结果相对较差，原因如下
  • 存在传统的放射抗性克隆
  • 传统的计划技术无法将处方剂量传递到整个肿瘤体积
  • 患者定位存在不确定性，需要较大的安全裕度以确保肿瘤覆盖，从而导致膀胱和直肠接受大量的放射治疗剂量
• 为了提高高危患者的治愈率，采用了两种潜在的策略：1）增加传递到前列腺的放射治疗剂量，以杀死据推测的放射抗性克隆；2）添加雄激素抑制，以破坏 PTV 范围之外的雄激素依赖性微转移
• 有关雄激素抑制的发展情况，请参见 激素 页面
• 几项回顾性研究表明，肿瘤控制与剂量水平相关，并且局部控制所需的剂量超过了 70 Gy 的最大耐受剂量
  • PMID 3198435 -- 剂量对前列腺癌局部控制的影响。 (1988 Hanks GE, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988)
  • PMID 10386637 -- 单独的传统外部束放射治疗或与雄激素消融联合治疗临床 III 期（T3，NX/N0，M0）前列腺腺癌。 (1999 Zagars GK, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999)
  • PMID 10894874 -- 在放射治疗肿瘤学组试验中接受更高剂量放射治疗的临床局限性前列腺癌患者的生存优势。 (2000 Valicenti R, J Clin Oncol. 2000)
• 20 世纪 80 年代中期，CT 和计算机驱动计划程序的开发，导致了密歇根大学的三维适形放射治疗（3D-CRT）的开发，该技术可以更精确地定位放射治疗的照射方向。通过最大程度地减少直肠和膀胱体积被包含在高剂量区域内，因此允许肿瘤剂量升级，而不会同时增加毒性，并有望提高局部治愈的可能性。
  • PMID 2492268 -- 使用整形固定野对前列腺进行增强治疗。 (1989 Ten Haken RK,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1989 年 1 月；16(1):193-200.)
  • PMID 7939749 -- 三维适形外部束放射治疗在前列腺癌中的生物学基础和临床应用。 (1994 Leibel SA, Semin Oncol 1994; 21:580-97.)
• 密歇根大学、纪念斯隆凯特琳癌症中心、福克斯蔡斯癌症中心和 MD 安德森癌症中心率先进行剂量从 70 Gy 升级到 80+ Gy 的顺序剂量升级。根据他们的早期结果，RTOG 在 1994 年发起了一项 3D-CRT 剂量升级试验 94-06。该试验成功结束，导致启动了一项 III 期随机试验 01-26，比较 70.2 Gy 和 79.2 Gy，该试验正在进行中。
• 与此同时，3D-CRT 技术已经进一步改进，包括使用多叶准直器以动态模式（在放射治疗过程中运动）对治疗束进行强度调制 (IMRT)。这提供了改进的适形性和计划靶体积内剂量均匀性的提高。虽然急性毒性似乎比 3D-CRT 更好，但结果报告仍缺乏。
  • PMID 8690638 -- 使用动态多叶准直器产生的反向计划强度调制光子束进行前列腺癌的适形放射治疗。 (1996 Ling CC, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 35:721-30.)

场大小

传统（2D）技术

• 治疗范围通常为“四野盒”，由骨性标志确定，如有必要，使用直肠造影剂和导尿管。
• 对于大视野，上边界设定为骶髂关节的中点，下边界设定为坐骨结节水平，侧边界设定为骨盆边缘外侧 1.5-2.0 厘米，前边界设定为耻骨联合前缘，后边界设定为 S2/S3 间隙。
• 对于小视野和增强区域，上边界延伸至髋臼顶部，并向外侧延伸以包含闭孔孔的 2/3。
• 然而，使用 CT 影像重建这些标准视野显示，它们可能无法覆盖体积大、局部晚期或侵犯精囊的肿瘤。

腹主动脉旁

• RTOG 75-06 (1976-1983)
  • 随机分组。523 名临床分期为 A2-B N+ 或 C 期的患者。第 1 组）盆腔放射治疗 40-45 Gy + 前列腺增强 20-25 Gy（最小 65 Gy）与第 2 组）盆腔 + 腹主动脉旁放射治疗 40-45 Gy + 前列腺增强（最小 65 Gy）。
  • 1986 PMID 3514555 -- "前列腺癌的扩大视野（腹主动脉旁）照射 - RTOG 75-06 的分析。"（Pilepich MV，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1986 年 3 月；12（3）：345-51）。中位随访 4.2 年。
    • 结果：两组在 DFS、DM、OS 方面无差异。
    • 毒性：腹主动脉旁放射治疗不会增加肠道损伤。前列腺剂量大于 70 Gy 会导致肠道损伤增加（20% 与 10% 的直肠出血），但不会导致膀胱损伤。
    • 结论：选择性腹主动脉旁照射无益。

盆腔

随机分组

• GETUG-01（法国）（1998-2004）
  • 随机分组。444 名患者，T1b-T3 N0 pNx。随机分为第 1 组）前列腺 + 盆腔与第 2 组）仅前列腺。盆腔放射治疗剂量为 46 Gy，前列腺剂量为 66-70 Gy。按低风险（T1-2 和 GS <=6 和 PSA <=12）、中风险和高风险（T3 或 GS >=7 或 PSA >=12 ng/ml；79%）分组。仅允许高风险组短期激素治疗（6 个月）。
  • 5 年；2007 PMID 18048817 — "局部前列腺腺癌中盆腔照射的作用？GETUG-01 的初步结果。"Pommier P 等。J Clin Oncol. 2007 年 12 月 1 日；25（34）：5366-5373。中位随访 3.5 年。
    • 5 年结果：PFS 66% 对 65%（NS）；高风险 PFS 63% 对 60%（NS）；低风险 PFS 75% 对 84%（NS）。
    • 毒性：盆腔组的晚期 GI 毒性较小，但无显著性。
    • 结论：盆腔放射治疗无益。
  • 评论（Nguyen/D'Amico 2008，PMID 18421061）：两项随机试验（94-13 和 GETUG-01）均未显示盆腔放射治疗的益处。因此，缺乏使用盆腔视野治疗中高风险 PCA 的证据。建议对 T3/T4 和 GS >=4+3 的患者进行随机试验。
  • 评论（Roach 2008，PMID 18669477）：根据数据，对那些选择不使用 WPRT 的患者，需要提供不使用的证据。
  • 评论（Nguyen/D'Amico 2008，同上 PMID 18669477 链接）：鉴于潜在的毒性以及两项试验的阴性结果，很难为 RTOG 94-13 和 GETUG 01 中研究的男性类型证明使用 WPRT 的合理性。

• RTOG 94-13 (1995-99)
  • 随机分组。1323 名患者。高风险患者，根据 Roach 公式估计淋巴结受累风险为 15% 或更高，PSA < 100。无论淋巴结风险如何，允许 T2c-T4 肿瘤和 Gleason >=6 的患者参与。2x2 随机分组。随机分为全盆腔（WP）与仅前列腺（PO）放射治疗，以及联合新辅助 + 同时激素治疗（NCHT）与辅助激素治疗（AHT）。
  • 激素：对于 NCHT，共 4 个月 - 放射治疗前 2 个月和期间 2 个月。对于 AHT，在放射治疗后开始，共 4 个月。放射治疗：前列腺剂量 70.2 Gy。对于 WP 放射治疗，盆腔剂量 50.4 Gy（16x16 视野），随后仅对前列腺进行增强。PO 放射治疗仅针对前列腺 + 精囊。
  • 2003 PMID 12743142，2003 年 — "比较全盆腔与仅前列腺放射治疗以及新辅助与辅助联合雄激素抑制的 III 期试验：放射治疗肿瘤学组 9413。"（Roach M 等。J Clin Oncol. 2003 年 5 月 15 日；21（10）：1904-11）。中位随访 5 年。
    • 结果：4 年 PFS WP 54% 对 PO 47%。NCHT 与 AHT 之间无差异（52% 对 49%）。WP + NCHT 与其他组相比 PFS 改善。OS 无差异。
  • 5 年；2005：ASTRO 2005（摘要）— "比较全盆腔（WP）与仅前列腺（PO）放射治疗以及新辅助与辅助完全雄激素抑制（TAS）的 III 期试验的更新：RTOG 94-13 的更新分析。"Lawton CA 等。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，第 S19 页。中位随访 5.9 年。
    • 结果：5 年 PFS 48.3%（WP/NHT）、36.8%（PO/NHT）、38.1%（WP/AHT）、40.4%（PO/AHT）。成对比较：WP/NHT > PO/NHT（SS）、WP/NHT > WP/AHT（p=0.06）。生存率无差异。5 年生化失败率分别为 35.9%、45.5%、42.8% 和 40.0%。
    • 结论：对于高风险患者，全盆腔治疗和新辅助激素治疗可改善 PFS。
  • "迷你盆腔；2006" - PMID 17011443，2006 年 — "新辅助和同时激素治疗后，全盆腔、"迷你盆腔"或仅前列腺外束放射治疗在放射治疗肿瘤学组 9413 试验中治疗的患者。"Roach M 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 年 11 月 1 日；66（3）：647-53。
    • 对接受 N&CHT 激素治疗的患者进行亚组分析（WP+NCHT n=325，PO+NCHT n=324）。"迷你盆腔"被定义为随机分为仅前列腺放射治疗的患者，其视野大小大于中位数 10 x 11 厘米，而"仅前列腺"的视野大小中位数小于 10x11 厘米。
    • 结果：中位 PFS 分别为 5.2 年（WP）、3.7 年（MP）和 2.9 年（PO）。
    • 结论：对于接受新辅助 + 同时放射治疗的患者，增加视野大小似乎会影响 PFS。
    • 社论：JCO - 回信："回复。"Roach M. J Clin Oncol，第 22 卷，第 11 期（6 月 1 日），2004 年：第 2255-2257 页。
  • 7 年；2007 PMID 17531401 -- "比较全盆腔与仅前列腺放射治疗以及新辅助与辅助完全雄激素抑制的 III 期试验的更新：RTOG 94-13 的更新分析，重点关注意外的激素/放射相互作用。"（Lawton CA，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 年 11 月 1 日；69（3）：646-55）。存活患者的中位随访 7.0 年。
    • 结果：PFS WPRT+NHT 62% 对 PORT+NHT 66% 对 WPRT+AHT 69% 对 PORT+AHT 62%（NS）；OS 也无差异。成对比较，WPRT 和 PORT 之间无差异，NHT 和 AHT 之间无差异。LF 或 DM 无差异。
    • 毒性：4 组之间放射治疗 3 级及以上毒性无差异。
    • 结论：NHT + WPRT 与 PORT + AHT 相比无益。
  • 评论：新辅助激素与盆腔淋巴结照射相结合的益处暗示，激素的益处在于提高放射治疗对淋巴结（接受低剂量放射治疗）的有效性，而不是提高前列腺（接受高剂量放射治疗）的局部控制。

• RTOG 77-06（1978-1983） - 全盆腔与仅前列腺放射治疗。
  • 随机分组。445 名患者。前列腺癌，分期为 A2（TRUP 上的疾病，分化不良）和 B（淋巴管造影或活检 N0）。第 1 组）仅前列腺 65 Gy 与第 2 组）盆腔 45 Gy + 前列腺增强 20 Gy。
  • 1988 PMID 3058656 -- "分期为 A2、B 的前列腺癌的选择性盆腔照射：RTOG 77-06 的分析。"（Asbell SO，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988 年 12 月；15（6）：1307-16）。中位随访 7 年。
    • 结果：LC、DM、DFS、OS 方面无差异。
    • 结论：选择性盆腔照射无显著益处。
    • 批评：包括淋巴结受累风险低的患者。

回顾性

• 意大利（罗马）（1994-2007） - 长期 ADT；盆腔与仅前列腺。
  • 回顾性。358 名高风险患者（T2c-T4 或 G7-10 或 PSA>20）。接受盆腔 + 前列腺治疗，但被认为存在 GI 毒性增加风险的患者（患有炎症性肠病或憩室病/炎）接受仅前列腺/精囊（PORT）治疗。盆腔剂量为 45 Gy；前列腺剂量为 70.2-73.8 Gy。ADT 在放射治疗前 2 个月开始，中位持续时间为 24 个月。
  • 46.9% 的患者接受 WPRT 治疗，53.1% 的患者接受 PORT 治疗。根据 Roach 公式（临界值 >15、>20、>25、>30）分层淋巴结受累风险。
  • 2011 PMID 21277100 -- "局部晚期前列腺癌患者接受放射治疗和长期雄激素剥夺治疗后，全盆腔放射治疗的效果。"（Mantini G，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 年 12 月 1 日；81（5）：e721-6）。
    • 中位随访 52 个月。4 年 bDFS 为 90.4%（WPRT）对 90.5%（PORT）。根据淋巴结受累风险，淋巴结风险最高的患者（>30%）的 bDFS 改善：87.9%（WPRT）对 70.4%（PORT）；SS。淋巴结风险 >25% 的患者有趋势：86.8% 对 69.0%（p=0.07）。
    • 结论："我们的分析支持在长期 ADT 治疗的基础上，对淋巴结受累风险较高的患者（>30%）进行 WPRT 治疗，但最终的建议需要通过随机试验进行确认。"。

• 密歇根大学；2008（1987-2005）PMID 18308110 -- "髂总淋巴结治疗对局部前列腺癌放射治疗结果的影响。"（Soto DE，Urology. 2008 年 2 月；71（2）：313-7）。
  • 回顾性。669 名患有 T1-T3 CaP 的患者，接受三维适形放射治疗全盆腔（42%）或迷你盆腔（57%）。低风险 11%，中风险 35%，高风险 54%。WP 剂量中位数为 71 Gy，MP 剂量中位数为 75 Gy。ADT 36%，52%。中位随访 4.7 年。
  • 结果：5 年 bPFS MP 73% 对 WP 58%（MVA 上无显著性）。
  • 结论：接受 WP 治疗与 MP 治疗的患者之间无差异。

• 多中心、回顾性，2005（1986-2003） - PMID 15964706 — "对接受高剂量放射治疗的具有高淋巴结阳性风险的前列腺癌患者，盆腔放射治疗无益。"Vargas CE 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 12 月 1 日；63（5）：1474-82。
  • 目的：确定治疗淋巴结受累风险大于 15% 的患者的盆腔淋巴结的必要性。
  • 回顾性分析美国和德国 3 个中心治疗的 1491 名患者。根据 Roach 公式计算的淋巴结受累风险将患者分层：第 I 组，<15%；第 II 组，15-30%；第 III 组，>30%。患者接受 EBRT 和近距离放射治疗。596 名患者的淋巴结受累风险大于 15%。其中，两个中心对盆腔进行了治疗（312 名患者），而第三个中心没有治疗（284 名患者）。42% 的患者接受了 6 个月及以下的激素治疗。
  • 所有患者的中位随访 4 年，高风险患者的中位随访 4.3 年。对于高风险患者，临床失败、CSS 或 OS 无差异。
  • 评论：没有说明生化失败率，而生化失败率在更长的随访中可能很重要。

精囊

• 威廉·博蒙特医院，2002 年 - PMID 12377319 — "前列腺癌的放射治疗：临床靶区是否应包括整个精囊？"Kestin L 等。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 年 11 月 1 日；54（3）：686-97。
  • 研究了前列腺切除术标本，并测量了 SV 浸润的长度。
  • SV 参与的中位长度为 1.0 厘米；第 90 百分位数为 2.0 厘米；SV 长度的 25% 的中位数参与其中。
  • 结论：在治疗前列腺癌的 SV 时，应将 SV 近端 2.0-2.5 厘米（约 60%）包含在 CTV 内。

前列腺定位

剂量分数之间前列腺位置的变化可能很大。位移在 AP 方向最大，可以达到 2+ 厘米，并且与直肠和膀胱充盈相关。鉴于 3D-CRT/IMRT PTV 边缘通常在后方为 0.5-1 厘米，以避免不可接受的直肠剂量，并且许多 PCA 位于后部区域，前列腺运动存在明显的地理性漏失风险。在模拟和治疗期间保持一致的（最好是空的）直肠和膀胱，以及每天验证前列腺位置可以降低地理性漏失的风险，并改善结果。

• 玛格丽特公主；2008 PMID 18279985 -- “随机比较有和没有腹部压缩的间分数和分数内前列腺运动。”（Rosewall T，Radiother Oncol. 2008 年 2 月 13 日 [在线提前出版]）
  • 随机化。32 名患者。组 1) VacLok 固定与组 2) BodyFix 腹部压缩。间分数运动 >3 毫米在治疗前校正。
  • 结果：有或没有腹部压缩，间分数或分数内运动无差异。
  • 结论：添加腹部压缩不会影响间分数或分数内前列腺运动。

• MD 安德森；2007 PMID 17892900 -- “对于前列腺癌的每日影像引导强度调制放射治疗，3 毫米的亚分数内间距是否足够？”（Melancon AD，Radiother Oncol. 2007 年 11 月；85(2):251-9. 在线提前出版 2007 年 9 月 24 日。）
  • 前瞻性。46 名患者。在分数前后获取 CT 扫描。在分数后 CT 上重新计算分数前 IMRT 计划。
  • 结果：前列腺的处方剂量中位数降低了 0.1%，SV 降低了 1.0%；最小剂量为 0.5 Gy 和 1.5 Gy。三个前列腺和 8 个 SV 未能保持 >70 Gy 的覆盖率。直肠充盈与覆盖率降低相关。
  • 结论：3 毫米的亚分数内间距足以覆盖前列腺，但不足以覆盖 SV。

前列腺位置变异

标记物植入

• 加州大学旧金山分校 PMID 14529767 -- 评估基于超声的前列腺定位用于影像引导放射治疗。（2003 年朗根 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:635-44。）
  • 每天的 BAT U/S 测量与植入的标记物进行比较。
  • 标记物：AP -0.9 +/- 3.9 毫米（后方），SI 0.1 +/- 3.9 毫米，LR 和 0.2 +/- 3.4 毫米。
  • BAT：BAT 对齐在上下和左右方向上与标记物对齐系统地不同。超声引导对齐后前列腺位置的剩余随机变异性与初始变异性相似。但是，在 AP 方向上，> /= 5 毫米位移的发生率降低了。

• 密歇根州 PMID 7995741 -- 使用植入标记物测量常规放射治疗过程中前列腺运动。（1995 年巴尔特 JM，Int J Radiat Oncol Biol Phys; 31:113-8。）
  • 在 70% 的治疗中检测到前列腺的平移和/或旋转。最大位移为 7.5 毫米；典型的平移在 0-4 毫米之间。
  • 结论：“尽管在治疗之间可能会发生明显的前列腺位移，但在主要轴上观察到的典型运动范围小于 5 毫米。适当的治疗计划应考虑靶点的运动，而与周围骨骼结构无关。”

• 渥太华 PMID 8539455 -- 通过参考标记物评估标准放射治疗期间前列腺运动。（1995 年克鲁克 JM，Radiother Oncol; 37:35-42。）
  • 在 30% 的患者中，前列腺基底向后位移超过 1 厘米，在 11% 的患者中，前列腺基底向下方位移超过 1 厘米。
  • 结论：“这种幅度的前列腺位置变化排除了使用标准边缘。”

CT 扫描

• 纪念斯隆·凯特琳癌症中心 PMID 10368047 -- 在 50 名患者中使用多次 CT 扫描进行适形放射治疗期间量化和预测前列腺位置变异性。（1999 年泽莱夫斯基 MJ，Radiother Oncol 1999; 50:225-34。）
  • 前列腺平均位移 AP -1.2 +/- 2.9 毫米（后方），SI -0.5 +/- 3.3 毫米（下方），和 -0.6 +/- 0.8 毫米（右）。
  • SV 平均位移：AP - 1.4 +/- 4.9 毫米（后方），SI 1.3 +/- 5.5 毫米（上方），和 -0.8 +/- 3.1（右）。
  • 前列腺和精囊的 AP 运动与直肠体积的变化（分别为 P = 0.0014 和 < 0.0001）相关，而不是与膀胱体积的变化（精囊为 P = 0.030，前列腺为 0.19）相关。逻辑回归分析表明，直肠体积 > 60 厘米 3 和膀胱体积 > 40 厘米 3 的组合是前列腺和精囊出现大（> 3 毫米）系统性偏差的唯一预测因子（P = 0.05）。
  • 结论：“放射治疗过程中前列腺位移在初始计划扫描具有较大直肠和膀胱体积的患者中更为明显。这些患者可能需要在 CTV 周围留出更大的边缘，以确保其被包含在处方剂量区域内。”

• MDACC PMID 9806528 -- 放射治疗过程中前列腺靶体积的变化。（1998 年安托拉克 JA，Int J Radiat Oncol Biol Phys; 42:661-72。）
  • 在计划时进行 CT 扫描，然后每两周进行 3 次后续扫描。
  • CTV 的移动性以标准差表示，分别为 0.09 厘米（左右），0.36 厘米（颅尾），和 0.41 厘米（前后）。
  • 前列腺和精囊的移动性与直肠体积高度相关。
  • 结论：“基于简单几何要求（CTV 边缘上的一个点有 95% 的时间被 PTV 包围）的 CTV 和 PTV 之间的边缘在横向和颅尾方向为 0.7 厘米，在前后方向为 1.1 厘米。但是，在绘制射束孔径时，CTV 的最小剂量和避免危及器官更为重要的考虑因素。需要更一致的方法来重现前列腺位置（例如，空直肠）和更复杂的光束孔径优化，以确保始终如一地覆盖 CTV，同时避免危及器官。”

• JCRT PMID 8567348 -- 前列腺和精囊运动的分析：对治疗计划的影响。（1996 年比尔德 CJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996; 34:451-8。）
  • 位置变化的分布通常很小（< 0.5 厘米），但最大位移确实会发生，达到 1.5-2.2 厘米。
  • 扫描之间膀胱体积的变化很小，并且与靶点运动无关（P = 0.67）。
  • 直肠体积和直肠直径的变化都与前列腺（分别为 p = 0.004 和 0.005）和精囊（分别为 p < 0.001 和 < 0.001）的靶点运动相关。
  • 结论：“在治疗计划和治疗过程中会发生靶点运动，在设计适形辐射场时应予以考虑。”

• 芝加哥 PMID 7493857 -- 评估外束放射治疗过程中前列腺、精囊、膀胱和直肠的大小和位置的变化。（1995 年罗伊斯克 Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33:1321-9。）
  • 质心 (CM) 显示左右方向的运动小于 1 毫米，而在前后和上下方向观察到的运动范围为 0 到 +/- 1 厘米。
  • 结论：“放射治疗过程中前列腺、精囊和正常组织体积的位置变化会发生，并且会产生剂量学后果，可能会影响肿瘤控制和正常组织并发症的可能性。”

超声

• MDACC PMID 12738318 -- 基于超声的每日前列腺定位的经验。（2003 年钱德拉 A，Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 56:436-47。）
  • 每天的 BAT U/S 测量。
  • 间分数的 1 SD 分别为 AP 4.9 毫米，SI 4.4 毫米，和 LR 2.8 毫米。
  • BAT 中位移 >5 毫米（可能违反 PTV）的百分比：AP 29%，SI 23%，LR 9%。
  • 结论：“尽管本研究未探讨 BAT 的准确性，但我们发现，从初始对齐位置进行的显著比例的大位移。”

亚分数内运动

• MD 安德森；2008 PMID 18280057 -- “使用电磁跟踪对实时前列腺腺体运动的观察。”（Langen KM，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 7 月 15 日；71(4):1084-90. 在线提前出版 2008 年 2 月 14 日。）
  • 前瞻性。17 名患者，使用 Calypso 进行跟踪，共 550 次连续跟踪会话。
  • 结果：平均位移在总治疗时间的 14% 中大于 3 毫米，在 3% 中大于 5 毫米。对于个别患者，分别为 36% 和 11%。对于个别分次治疗，分别为 99% 和 99%。位移随着从设置开始的时间推移而增加。
  • 结论：确定了前列腺在分次治疗过程中的位移。

• 密歇根大学；2005 年 ASTRO 2005 摘要 #7 - 无 PMID 网络直播 — “分次治疗过程中运动对前列腺放射治疗边缘的影响。” Litzenberg DG 等人。IJROBP 第 63 卷，增刊 1，2005 年 10 月 1 日，S4 页。
  • 使用持续跟踪植入标记物的 Calypso 系统。在 11 位患者的前列腺中分别放置了 3 个标记物。监测患者 8 分钟。
  • 如果仅根据皮肤标记进行，则需要（平均）8.0 毫米左右，7.3 毫米前后和 10.0 毫米上下（不包括分次治疗中的运动）的边缘，或 8.2、10.2 和 12.5 毫米（包括分次治疗中的运动）。治疗开始时使用前列腺标记物定位将边缘减少到 1.8、5.8 和 7.1 毫米。束间调整减少到 0.4、2.3、1.8 毫米。使用分次治疗调整，减少到 0.3、1.5 和 1.5 毫米。

前列腺位置和结果

• MDACC PMID 15989996 -- “前列腺癌放射治疗计划 CT 上直肠扩张患者生化和局部失败风险增加。”（de Crevoisier R，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 7 月 15 日；62(4):965-73。）
  • 对 127 例接受 3D-CRT 治疗至 78Gy 的患者进行回顾性分析。
  • 计划 CT 上直肠扩张的患者 PSA 控制明显比直肠正常的患者差（p=0.0009）。直肠扩张对结果的影响（HR=3.89）大于高危疾病（HR=2.45）。
  • 结论：“我们发现有强有力的证据表明，在没有进行每日影像引导前列腺定位的情况下，治疗计划 CT 扫描上的直肠扩张降低了接受治疗的患者生化控制、局部控制和直肠毒性的可能性，可能是由于地理位置上的偏差。因此，在模拟时需要空直肠。”

另请参见： 放射肿瘤学/前列腺/辅助 RT#器官运动

剂量升级

请参阅 剂量升级 页面上的完整信息。

少次大剂量放疗

• 另请参阅 少次大剂量放疗 页面。
• 另请参阅 术后前列腺切除术少次大剂量放疗 部分。

3D-CRT

三维适形放射治疗

• ASTRO 综述，2005 年：PMID 15850897 — “局部前列腺癌三维适形放射治疗的循证综述：ASTRO 结果倡议。” Morris DE 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 5 月 1 日；62(1):3-19。

IMRT

前列腺 IMRT 页面

治疗时间

• 福克斯蔡斯；2008 年（1989-2004 年）PMID 18472368 -- “治疗时间是否影响前列腺癌放射治疗后的结果？”（D'Ambrosio DJ，Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 年 5 月 7 日。[提前出版]）
  • 回顾性分析。1796 名仅接受 RT 治疗的男性。RT 中位剂量为 76 Gy。非治疗日比率 (NTDR) 定义为非治疗日数除以总经过日数。如果无间断，则 40 次分次治疗的 NTDR = 26%。分层为低风险、中风险和高风险。
  • 结果：10 年 bPFS NTDR <33% 为 68%，而 >33% 为 58%（SS）。如果是低风险，则为 82% 对 57%（SS），如果是中风险/高风险，则无差异。在多变量分析中独立预测 bPFS。
  • 结论：较长的治疗时间是低风险患者的不利因素。应避免 NTDR >=33%（在 40 次分次治疗中进行 4 次及以上的治疗间断）。

• 摘要 — “总体治疗时间对局部前列腺癌根治性放射治疗结果的影响：放射治疗肿瘤组 75-06 和 77-06 体验。” Lai 等人。

  <7 周与 >9 周无差异。（这是 PSA 时代之前的。）

长期存活者是否具有生化治愈？

• 摘要 — “RTOG 协议 7706 外束照射治疗 T1B、T2、N0、M0 前列腺癌患者 10 年 PSA 确认治愈。” Hanks 等人。

  是的。在 10 年内无疾病迹象的 17 名存活者接受了 PSA 测试。88% 的患者 PSA < 3.5。

结果

另请参阅 局部前列腺癌 部分中的结果。

• Shipley 等人，“六人帮” - 摘要 全文 — “临床局限性前列腺癌的放射治疗：多机构汇总分析。” Shipley WU 等人。JAMA。1999 年 5 月 5 日；281(17):1598-604。
  • 8 家机构，1765 名患者，T1b-T2NxM0，在 1988-95 年间接受治疗，仅 EBRT，不允许雄激素治疗。PSA 中位数为 10。要求基线 PSA 和 4 次及以上的 XRT 后 PSA 测量。中位随访时间为 4 年。

• Kuban 等人 - 摘要 — “PSA 时代放射治疗 T1-T2 期前列腺癌的长期多机构分析。” Kuban DA 等人。Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 年 11 月 15 日；57(4):915-28。
  • 9 家机构，4839 名患者，T1b-T2N0，在 1986-95 年间接受治疗，仅 EBRT 剂量 > 60 Gy，无激素治疗（直到生化失败），中位随访时间为 6 年。

• 马萨诸塞州总医院 - 1044 名男性，1997-1991 年，T1-4NxM0

  10 年，40% 的 T1-2 疾病无进展。按级别划分，1-2 级别：53% DFS；3 级别：42%；4-5 级别：20%。T3-4：总体为 18%。

  仅放射治疗效果不佳（低剂量，无 3D-CRT）

  • 摘要 Zeitman 等人。

结果预测

在治疗后发生生化失败后，远处转移和死亡的预测指标是 PSA-DT、临床分期和活检格里森评分。

• MDACC，2007 年（1993-1998 年） - PMID 17161554 -- “前列腺癌放射治疗后 2 年治疗后活检对最终生化结果的预测价值。” Vance 等人。Int J of Radiat Onc, Biol, Phys. 67(3):828-33, 2007 年 3 月 1 日。
  • 164 名接受计划的 2 年治疗后活检的患者。
  • 当前谷值 + 2 用于生化失败。活检结果分为几个类别：正常、少量非典型细胞和恶性细胞、伴有治疗效果的癌、无治疗效果的癌。
  • 活检结果与最终生化失败之间存在显着关联。

• MSKCC PMID 15681527 -- 前列腺癌经外照射治疗后PSA升高的预后预测因子。 (2005 Zelefsky MJ, J Clin Oncol.)
  • 1,650例T1-T3患者接受高剂量3D-CRT治疗；381例患者发生PSA失败；RT完成后的中位随访时间为92个月。
  • PSA复发后5年内发生DM的发生率为29%。
  • PSA-DT（P < 0.001）、临床T分期（P < 0.001）和格里森评分（P = 0.007）是发生生化失败后发生DM的独立预测因子。
  • 有利（20.0个月）、中等（13.2个月）和不利（8.2个月）风险患者的PSA-DT **PSA-DT为0-3、3-6、6-12、12+个月的患者3年内DM发生率分别为49%、41%、20%和7%（P < .001）。**
  • PSA-DT为0-3个月和3-6个月的患者与PSA-DT为12+个月的患者相比，DM风险分别增加了7.0倍和6.6倍。
  • 结论："除了临床分期和格里森评分外，PSA-DT是发生前列腺癌经外照射治疗后孤立性PSA复发患者发生DM的强大预测因子。发生生化复发且PSA-DT ≤ 6个月的患者应考虑接受全身治疗或实验方案，因为他们快速发生DM的可能性很高。"

• 福克斯蔡斯；2003 (1989-97) PMID 12569615 -- "接受三维适形前列腺放射治疗后出现前列腺特异性抗原失败患者的治疗方案验证。" (Pinover WH, Cancer. 2003 年 2 月 15 日；97(4):1127-33.) 中位 F/U 44 个月。
  • 248 例 PSA 失败患者（ASTRO 定义）。1989-97 接受根治性 RT 治疗，中位剂量为 74 Gy。根据方案，PSA 失败患者如 PSA 倍增时间 < 12 个月，则接受激素治疗；如 PSA 倍增时间 > 12 个月，则观察，不治疗。终点从 PSA 失败时间（PSA 谷值和 PSA 首次上升的中点）开始测量。
  • PSA-DT <12 个月的患者（148 例）中，40%（59 例）接受了立即 AD 治疗，60% 拒绝治疗。PSA-DT >12 个月的患者（100 例）中，89% 被观察，11% 开始立即 AD 治疗。
  • 47 例患者发生 DM。对于 PSA-DT 短的患者，如接受 AD 治疗，则 5 年 FDM 有所改善（78% 对 57%）。DM 的中位时间：25 个月对 6 个月。对于 PSA-DT 长的患者，AD 治疗对 FDM 没有显著差异（88% 对 92%）。86% 达到 PSA 谷值 < 1.5 的患者无 DM，而未达到者为 50%。
  • 结论：PSA-DT < 12 个月的患者可从立即 AD 治疗中获益。

RT 对睾酮的影响

• 不列颠哥伦比亚省，2002 年 - PMID 11992055 — "前列腺放射单一疗法后睾酮会发生什么变化，以及这是否重要？" Pickles T 等人 J Urol. 2002 年 6 月；167(6):2448-52。
  • 666 名男性接受了 RT 治疗，未进行雄激素消融。每 3-6 个月测量一次睾酮和 PSA。
  • 睾酮下降至基线的平均 83%，中位谷值时间为 6 个月；7.5% 降至 < 50%。97% 恢复到正常水平，但只有 60% 恢复到基线水平。与生化控制无关。

毒性

急性毒性似乎主要取决于治疗的体积，而不是 DVH。目前正在沿 3 个方向努力降低毒性。

• 在适当选择的患者中，排除精囊或仅治疗近端 2 厘米。
• 通过改进的每日定位（超声、CT、定位标记）减少边缘。
• 使用新辅助激素治疗缩小前列腺体积。
  • PMID 9123735 -- 前列腺癌放疗前的新辅助雄激素消融：降低治疗的潜在发病率。 (1997 Zelefsky MJ, Urology 1997; 49:38-45.). 结论："新辅助激素治疗可有效减少大多数接受治疗的患者中暴露于高剂量辐射的正常组织的体积，并降低治疗的潜在发病率。"

• 威廉·比蒙特，2005 (1999-2002) PMID 16111582 -- "前列腺癌影像引导适应性放疗剂量递增 II 期研究：使用剂量-体积约束实现直肠等毒性。" (Vargas C, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 年 9 月 1 日；63(1):141-9.)
  • II 期。331 例 cT1-T3N0 患者。RT 约束：1) <30% 直肠壁 >75.6 Gy，以及 2) <5% 直肠壁 >82 Gy。剂量为 72、73.8、75.6、77.4 和 79.2 Gy。中位 F/U 1.6 年。
  • 毒性：2 年延迟 3 级及以上直肠毒性 3%，2 级及以上 17%。剂量水平无差异。
  • 中度组（前列腺 + SV）慢性直肠出血较差（17%）对低风险组（仅前列腺）8%（SS）。
  • 结论：适应性 RT 过程可安全地递增至高剂量（79.2 Gy）。PTV 较大会增加直肠壁的剂量和慢性毒性。

• MDACC PMID 14630260 -- 前列腺癌放疗剂量递增的危害。 (2003 Kuban D, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:1260-8.)
  • 结论："在中度和高危前列腺癌患者中，虽然放疗剂量递增似乎可以改善 PSA-DF 的结果，但如果没有充分关注正常组织的剂量-体积约束，治疗发病率的代价可能是很高的。必须注意，不仅要考虑肿瘤复发的危害，还要考虑并发症的危害。"

• PMID 12459352 -- 延迟直肠毒性：前列腺癌适形放疗的剂量-体积效应。 (2002 Huang EH, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002)
  • 163 例 T1b-T3c 患者于 1992-1999 年接受 3D-CRT 治疗，MDACC 的等中心总剂量为 74-78 Gy；中位随访时间为 62 个月（范围 24-102）。
  • 6 年延迟 2 级及以上直肠毒性率为 25%。
  • 结论："剂量-体积直方图分析清楚地表明了发生延迟直肠并发症的体积效应。因此，可以通过在治疗计划期间遵守剂量-体积直方图约束，并在治疗时进行器官定位，以确保患者设置一致，安全地实现剂量递增。"

• PMID 11172950 -- 前列腺癌适形放疗后的延迟直肠出血。II. 体积效应和剂量-体积直方图。 (2001 Jackson A, Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001)
  • 在两个（70.2 Gy 或 75.6 Gy）剂量组中，发生出血患者的直肠壁平均 DVH 明显高于未出血患者（p = 0.02，70.2 Gy；p < 0.0001，75.6 Gy）。
  • 结论："在接受 3D-CRT 治疗前列腺癌且处方剂量为 70.2 和 75.6 Gy 的患者中，发现了发生延迟直肠出血的显著体积效应。在 70.2 和 75.6 Gy 剂量组中，暴露于 71 Gy 和 77 Gy 的百分比体积与直肠出血显著相关。小 V(RW) 与直肠出血的独立相关性可能表明直肠存在功能储备。在两个剂量组中，暴露于中等剂量（约 46 Gy）的更大百分比体积的独立关联可能表明，较大范围内中等剂量可能会干扰修复中央高剂量区域的影响。"